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Influenza 6. November 2009

H1N1 - Kritische Betrachtung zum Start der Grippeimpfung

Die Impfaktion gegen die Neue Influenza A/H1N1 ("Schweinegrippe")startet österreicheit und wird vor allem Risikogruppen empfohlen. Von April bis Anfang November wurden laut Presseaussendung der Wiener Gebietskrankenkasse 451 laborbestätigte Fälle an Influenza A/H1N1 gemeldet. Die Anzahl der Erkrankungen steigt jedoch an. Mittlerweile sind täglich 10 bis 20 Neuerkrankungen zu verzeichnen. Die Zunahmen von Grippeerkrankungen zeigt sich allerdings jedes Jahr um diese Zeit. Der Allgemeinmediziner und Public Health Experte Martin Sprenger aus Graz empfiehlt gerade deshalb „dramatische Zahlen“ nüchtern zu betrachten:

Niemals von einem Einzelfall auf das Risiko einer Bevölkerung schließen

So tragisch Einzelfälle sind, sie sind nicht repräsentativ für die Allgemeinheit. Der 100-jährige Raucher ist kein Beweis für die Unschädlichkeit des Rauchens und die 45-jährige Nichtraucherin, die immer gesund gelebt hat und an einem Herzinfarkt verstirbt, kein Grund nicht gesund zu leben. Deshalb sollte man niemals vom Risiko eines Einzelfalls auf das Risiko von Bevölkerungen schließen. 

Zwischen absoluten und relativen Zahlen unterscheiden

Zahlen zur Sterblichkeit sind immer in Relation zur Gesamtbevölkerung oder pro 100.000 anzuführen. Jede andere Darstellung ist irreführend. In absoluten Zahlen sind 40 schwangere Frauen die an der Influenza versterben in Österreich gleich viel wie in den USA. In relativen Zahlen würde der Größenunterschied zwischen den Bevölkerungen (USA zu Österreich = 40 zu 1) sichtbar werden. Zusätzlich sollten die 40 Sterbefälle in den USA auch auf die Gesamtzahl der zu dieser Zeit schwangeren Frauen bezogen werden (zirka 4 Millionen). Die Letalität beträgt somit 0,001 Prozent oder 1 zu100.000.

Die Datenqualität hinterfragen

Die Zahl der Todesfälle (Mortalität) wird in Österreich von Statistik Austria sehr gut erfasst (2008 verstarben 78.053 Personen). Die Datenqualität der Todesursachenstatistik ist jedoch abhängig von der Erfassungsgenauigkeit. Bei jüngeren Personen ist die Qualität in der Regel höher, als bei älteren Personen (Gruppe 80+).

Die Angaben zur Todesursache Influenza reichen von unter 10 (Statistik Austria) bis über 6.000. Beide Zahlen sind unrealistisch. Die höhere Zahl würde bedeuten, dass fast jede/r zehnte ÖsterreicherIn an einer Influenza verstirbt. Auch die Datenqualität bei der Erfassung von Krankheiten (Morbidität) sollte immer hinterfragt werden. Nicht jeder Fall ist ein echter, bewiesener Fall. So zeigen Studien, dass die klinische Diagnose „Influenza“ (echte Grippe) nur in etwa jedem zehnten Fall zutrifft, d.h. auch wirklich ein Influenzavirus ursächlich ist. Bei den anderen neun Fällen wurden die grippeähnlichen Symptome durch andere Viren (z.B. Rhino-, RSV-Viren) verursacht, oder können überhaupt nicht ermittelt werden.

Bei Zahlen zur Sterblichkeit muss auch immer hinterfragt werden, ob diese verallgemeinerbar sind. Unterscheiden sich z.B. die 40 in den USA verstorbenen Schwangeren von den anderen Schwangeren vielleicht dadurch, dass unter ihnen HIV-Infektionen häufiger sind und deshalb ihr Immunsystem geschwächt war?

Zusammenfassend gilt, dass Zahlen zwar Genauigkeit suggerieren, aber trotzdem jede präsentierte Zahl mit einer mehr oder weniger großen Unsicherheit verbunden ist. Die Datenqualität variiert aber nicht nur mit der unterschiedlichen Fragestellung, sondern auch mit dem Kontext. In der Ukraine ist sie mit Sicherheit schlechter als in Österreich. 

Zahlen und Risiken in Relation stellen

Das Risiko an einer Influenza zu erkranken ist je nach Infektionsgefahr, Statuts des Immunsystems, Alter, Staatsangehörigkeit, Einkommen, etc. sehr unterschiedlich. Das Risiko von Erkrankten an der neuen Grippe zu versterben beträgt in den reichen Ländern Europas zirka 0,1%.

Es sterben aber auch jeden Tag Österreicherinnen und Österreicher an anderen potentiell vermeidbaren Ursachen. Deshalb sollte die Zahl der Grippetoten immer in Relation zu anderen vermeidbaren Todesursachen gestellt werden. Die in Österreich wichtigste Ursache für vorzeitigen Tod (vor dem 65. Lebensjahr) und vorzeitiger Behinderung ist das Rauchen.

Global betrachtet wird das Missverhältnis noch deutlicher. So führen gut behandelbare Infektionskrankheiten in ärmeren Ländern zu Sterblichkeiten die Faktor 100 bis 1.000 über der der Influenza liegen. 

Alternative Mittelverwendung mitdiskutieren

Wenn wir in Österreich zirka 300 Millionen Euro Steuergeld in die „Bekämpfung“ dieser Pandemie investieren, davon alleine 150 Millionen in die beiden Impfungen und ihre Administration, sollten wir uns immer zwei Frage stellen. Erstens, wo können wir das Geld deshalb nicht mehr ausgeben und zweitens, wo könnten wir es alternativ ausgeben, um Leben zu retten und/oder Behinderung zu vermeiden?

Zirka 35 Personen sterben in Österreich vor dem abgeschlossenen 65. Lebensjahr, also deutlich vorzeitig. Bei einem Großteil könnte durch kluge Gesundheitsförderungs- und Präventionsstrategien das Lebensalter und die Lebensqualität deutlich angehoben werden. 

Risiken, Wahrscheinlichkeiten und Unsicherheiten kommunizieren

Niemand kennt die exakte Wahrheit und niemand kann in die Zukunft schauen, auch nicht die Wissenschaft. Die Unsicherheiten in der Datenqualität, der Risikobewertung und die Unsicherheit von Prognosen sollte uns immer bewusst sein. Seriöse, methodisch sehr aufwändig gestaltete Zukunftsszenarien haben eine breite Streuung, vom besten Fall, über den wahrscheinlichsten Fall, bis zum schlechtesten Fall. 

Beurteilung von Interventionen: „Evidenz“ vor „Eminenz“

In der Medizin gibt es verschiedene Qualitätsstufen von Evidenz. Die Analysen der Cochrane Collaboration zählen unstrittig zum Besten was die Wissenschaft zur Verfügung hat. Für die Wirksamkeit antiviraler Medikamente wie Oseltamivir (Tamiflu ®) finden sich dort nur wenige Belege. Auch die Wirkung der Grippeimpfung ist keineswegs 100prozentig, sondern liegt bei gesunden Personen bei zirka 80 Prozent und in den oft zitierten Zielgruppen der chronisch Kranken und Älteren unter 50 Prozent.

Billigere Strategien wie das Tragen von Schutzmasken und regelmäßiges Händewaschen sollten in ihrer Wirksamkeit immer in Relation zu teuren Strategien gesetzt werden. Bei allen Interventionen muss auch immer ihre Sicherheit, d.h. das Ausmaß der zu erwartenden Nebenwirkungen, bekannt sein. 

Offenlegung von Interessenskonflikten

Wichtige Empfehlungsgremien sollten transparent sein, das heißt sie sollten alle Unterlagen zur Entscheidungsfindung, sowie die Liste ihrer Mitglieder und deren Interessenskonflikte veröffentlichen. Das wichtigste österreichische Gremium, die Impfkommission im Obersten Sanitätsrat, hat zum Beispiel keine Homepage, es gibt keine öffentlich zugänglichen Unterlagen zur Entscheidungsfindung und es gibt auch keine Offenlegung der Interessenkonflikte der Mitglieder. Generell gilt, dass Empfehlungen von intransparenten Gremien immer hinterfragt werden müssen.  

Wer profitiert?

Unstrittig ist, dass die beteiligten Konzerne im Zeitalter der neuen Grippe ein Milliardengeschäft machen. Die allen Interessierten zugänglichen Jahresberichte dieser Aktiengesellschaften sprechen für sich. Es profitieren aber auch andere Akteure von einer emotionalen Diskussion in Grippezeiten, wie zum Beispiel die Medien,

Das Murmeltier wird immer wieder grüßen

Influenzaviren haben die Menschheit immer begleitet und werden es auch in Zukunft tun. Geändert haben sich jedoch unsere Mobilität und damit die Ausbreitung von Infektionskrankheiten, unsere Testmethoden und Interventionen, die globalen Kommunikationstechniken und die damit verbundene mediale Aufmerksamkeit.

Letztere ist jedoch keineswegs gerecht verteilt und folgt auch keiner logischen Rangordnung. Deshalb sollten wir uns immer fragen, warum intensiv nach etwas gesucht wird und warum manche Themen eine große Aufmerksamkeit in den Medien erregen und manche nicht. 

Service

Informationen zur neuen Influenza-A/H1N1-Impfung in Wien mit Übersicht über die Impfstellen sind abrufbar auf der Homepage www.grippeimpfung.wien.at oder beim Infotelefon 01-4000-8015 Montag-Freitag von 8:00 bis 15:00. Die Kosten für die gesamte Impflogistik und den Impfstoff übernehmen die Krankenversicherungsträger. Für die Versicherten fällt nur die Rezeptgebühr von 4,90 Euro an. Für Privatzahler kostet die Impfung 8,00 Euro.

Martin Sprenger/Redaktion

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