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Für Hochbetagte ist eine individuelle Hochdrucktherapie nötig.
 
Hypertensiologie 18. August 2015

Alt mit 150

Herausforderung Hypertonie bei Hochbetagten.

Für die antihypertensive Therapie sehr alter, gebrechlicher Menschen gibt es nur wenig Evidenz. Neben dem Blick auf die Leitlinien ist hier vor allem Individualität gefragt.

Der bei Jüngeren und gesunden Alten nachgewiesene Zusammenhang zwischen einem hohen systolischen Blutdruck und erhöhter kardiovaskulärer Morbidität und Mortalität konnte bei sehr alten, gebrechlichen und komorbiden Patienten bislang nicht bestätigt werden. Im Gegenteil: Sinkt der Blutdruck zu stark, kann sich dies negativ auf die Prognose auswirken. Prof. Dr. Athanase Benetos und Kollegen von der Université de Lorraine in Nancy haben nun mithilfe verschiedener Datenbanken die Studienlage zu über 80-jährigen Hypertonikern sondiert.

Sechs Post-hoc-Analysen (2010– 2015) der Hypertension-in-the-Very-Elderly(HYVET)-Studie aus dem Jahr 2008 wurden in der Untersuchung berücksichtigt. In der placebokontrollierten randomisierten Studie zum Hypertoniemanagement mit 3.845 Patienten über 80 Jahre (systolischer Blutdruck konstant ≥ 160 mmHg) waren Diuretika, gegebenenfalls in Kombination mit ACE-Hemmern (Zielblutdruck < 150/80 mmHg) im Vergleich zu Placebo mit einer niedrigeren Gesamtmortalität und weniger kardiovaskulären Ereignissen verbunden.

Im Hinblick auf die Schlaganfallquote zeigte sich allerdings kein signifikanter Vorteil der medikamentösen Therapie.

Vorteil bei Weißkittelhypertonie

Die Post-hoc-Analysen ergaben einen Nutzen der Pharmakotherapie für Weißkittelhypertoniker. Leichte Verbesserungen wurden hinsichtlich der Kognition erreicht und möglicherweise in der Frakturprävention.

Bestätigt wurden die Vorteile der Hochdrucktherapie hinsichtlich Gesamtmortalität und kardiovaskulärer Mortalität. Allerdings hatten die Probanden der HYVET-Studie überwiegend noch einen eigenen Hausstand und waren relativ vital im Vergleich zu Durchschnittspersonen ihres Alters.

International empfehlen die meisten Leitlinien derzeit, relativ gesunde Patienten über 80 Jahre, deren Blutdruck 160 mmHg übersteigt, auf einen Wert < 150 mmHg einzustellen. In Verbindung mit Lebensstilmodifikationen soll medikamentös mit Monotherapie oder einer niedrig dosierten Kombination begonnen werden.

Doch gebrechliche multimorbide Patienten nehmen selten an Studien teil und so können ihre speziellen Probleme, etwa die einer Polypharmakotherapie, bei den allgemeinen Empfehlungen nicht berücksichtigt werden. Trotz fehlender Evidenz würden die meisten Hypertoniker über 80 mit mehr als einem Antihypertensivum behandelt, so Benetos und Kollegen. Aufgrund ihrer Datenanalysen schlagen die Autoren folgendes Vorgehen vor ( A. Benetos et al., JAMA 2015; 314(2): 170-180 ):

Gesunde und funktionell unabhängige Personen ab 80 Jahren sollten nach den aktuellen Empfehlungen für über 65-Jährige behandelt werden. Dies entspreche einem systolischen Zielblutdruck von 130 bis 150 mmHg.

Die europäische Hochdruck-Leitlinie sieht einen Zielkorridor von 140 bis 150 mmHg vor. Begonnen werden sollte die Behandlung mit einer Einzelsubstanz und insgesamt auf maximal drei Antihypertensiva erweitert werden. Dabei seien immer Zeichen einer orthostatischen Hypotonie zu beachten.

Wegen der unzureichenden Belege für den Nutzen einer antihypertensiven Therapie bei gebrechlichen, multimorbiden Patienten in den 90ern, so Benetos und Kollegen, sollte sich die Hochdrucktherapie in diesem Alter zwar an den Leitlinien orientieren, aber individuell angepasst werden. Dabei spielen auch Patientenwünsche, körperliche Funktionsfähigkeit, Lebenserwartung und Lebensqualität eine Rolle.

150 mmHg ist das Ziel bei Gebrechlichen

In einem geriatrischen Assessment könne der aktuelle Zustand des Patienten erfasst und die therapeutischen Ziele entsprechend priorisiert werden. Bei gebrechlichen Patienten werde ein systolischer Zielblutdruck von 150 mmHg angestrebt, so die Autoren.

Eine antihypertensive Therapie sollte als Monotherapie in niedriger Dosierung begonnen und langsam gesteigert werden. Kombinationen sollten nur dann in Erwägung gezogen werden, wenn der therapeutische Nutzen die Risiken einer Polypharmakotherapie klar überwiege.

Den Leitlinien entsprechend soll bei Personen über 80 Jahren ein systolischer Blutdruck < 130 mmHg vermieden werden. Dies sei durch Flüssigkeitszufuhr und Ernährung, Dosisreduktion oder Absetzen anderer Medikamente mit blutdrucksenkendem Einfluss und, wenn nötig, durch eine niedrigere Dosierung des Antihypertensivums möglich.

Insgesamt sollten alle Medikamente regelmäßig auf den Prüfstand gestellt werden, um festzustellen, ob sie überhaupt noch benötigt werden.

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