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Blutdruckkontrollen sind bei Rheuma wichtig.
 
Innere Medizin 17. Februar 2015

Rheumatologen in der Pflicht

Rheumapatienten leiden oft an weiteren Krankheiten. Diese Komorbiditäten müssen bedacht und Risiken erfasst werden.

Vier von fünf Patienten mit Rheumatoider Arthritis weisen mindestens eine Komorbidität auf. Gut ein Drittel hat eine arterielle Hypertonie, knapp ein Viertel eine degenerative Gelenkerkrankung, jeder Fünfte Osteoporose und jeder Zehnte eine Atemwegserkrankung.

Diese Komorbiditäten gelte es zu bedenken und die Risiken zu erfassen, mahnte Prof. Dr. Andreas Krause von der Klinik für Innere Medizin des Berliner Immanuel-Krankenhauses beim Deutschen Rheumatologenkongress 2014 in Düsseldorf. „Es reicht nicht, sich auf die Rheumatoide Arthritis und den DAS28 zurückzuziehen. Wir sind als Rheumatologen für die jährliche Kontrolle der Herzkreislaufsituation, die Aktualisierung des Impfstatus und das Tumorscreening in der Verantwortung.“ Manche dieser Tätigkeiten können an die rheumatologische Fachassistentin, z. B. die Erstellung eines einfachen Mitteilungsblattes zum Impfstatus für den Hausarzt, oder an Kollegen delegiert werden.

Erhöhtes koronares Risiko

Angesichts der häufigen Komorbiditäten am Herz-Kreislaufsystem sei eine frühere Gabe von TNF-α-Inhibitoren zu erwägen, sagte Krause. Denn sie reduzieren bei Patienten mit Rheumatoider Arthritis das Risiko für ein akutes Koronarsyndrom, wie eine aktuelle Auswertung des schwedischen Registers ergab. Im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung bleibt es aber weiter erhöht.

Auch auf die Mortalität haben diese Biologika einen günstigen Einfluss, ebenso wie Methotrexat und Rituximab – so das Ergebnis einer Studie vom letzten Jahr. Er ist umso größer, je besser die Krankheitsaktivität unter Kontrolle ist.

Eine Nierenerkrankung galt lange Zeit als Kontraindikation für eine Methotrexat-Therapie. Das hat sich geändert, wie Krause berichtete. Bei leichter bis mittelgradiger Niereninsuffizienz darf es gegeben werden, allerdings mit erhöhtem Risiko und nur in halber Dosis. Regelmäßige Kontrollen sind erforderlich. Ähnlich sei es mit Leflunomid, für das die Einschränkung auf einem reinen Vorsichthinweis beruhe. Daten dazu gebe es nicht.

Keine belastbare Risikoeinschätzung

Infektionen als Begleiterkrankung lassen sich nach heutiger Kenntnis am besten durch gute Kontrolle der Krankheitsaktivität und durch eine möglichst geringe Glukokortikoiddosis vermeiden. Wer besonders gefährdet ist, kann anhand des RABBIT-Scores ermitteln, der um die Variable TNF-α-Inhibitor-Therapie erweitert wurde. Das Risiko ist laut RABBIT-Register unter Tocilizumab etwas höher als unter TNF-α-Inhibitoren, unter Abatacept und Rituximab etwas niedriger.

Bei klinisch relevanter Lungenschädigung scheint zwar eine gewisse Vorsicht mit der Gabe von TNF-α-Inhibitoren und Methotrexat geboten. Eine belastbare Risikoeinschätzung sei aber anhand der vorliegenden Daten nicht möglich, sagte Krause.

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