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© Welldone/APA-Fotoservice/Preiss
Prof. Dr. Alexander Rosenkranz Abteilungsleiter der Klinischen Abteilung für Nephrologie, Medizinische Universität Graz
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Prof. Dr. Bruno Watschinger Klinischen Abteilung Nephrologie und Dialyse der Universitätsklinik für Innere Medizin III, AKH Wien

 
Innere Medizin 22. September 2012

Herz und Nieren

Nierenfunktion und Bluthochdruck: eine fatale Wechselwirkung, die Herzinfarkt und Schlaganfall begünstigt.

Nierenerkrankungen und Bluthochdruck sind im Steigen begriffen. Da beide Erkrankungen schleichend beginnen und die Patienten lange Zeit beschwerde- und schmerzfrei sind, erfolgt die Diagnose häufig zu spät. Die Optimierung der Nierenversorgung in Österreich war Thema einer Pressekonferenz in Wien.

In Österreich entwickeln etwa 10 bis 12 Prozent aller Erwachsenen eine eingeschränkte Nierenfunktion. Klassische Risikofaktoren sind Hypertonie und Diabetes mellitus. Derzeit gibt es in Österreich etwa 4.000 dialysepflichtige Patienten, und etwa 4.000 Nierentransplantierte, wobei sich das Überleben an der Dialyse in den letzten Jahren deutlich verbessert hat. „Allerdings stellen Nierenersatztherapien eine hohe finanzielle Belastung für das Gesundheitssystem dar. Nur präventive Maßnahmen können zur Kostensenkung beitragen“, betonte Prof. Dr. Alexander Rosenkranz, Abteilungsleiter der Klinischen Abteilung für Nephrologie an der Universitätsklinik für Innere Medizin in Graz.

Hypertonie und assoziierte Komplikationen verhindern

Ebenfalls weit verbreitet und eine enorme gesundheitliche Gefahr für betroffene Patienten stellt die Hypertonie dar. „Die Folgen einer unbehandelten Hypertonie, wie zum Beispiel Herzinfarkt, Schlaganfall, Herzinsuffizienz und Nierenkrankheiten, sind nicht nur für viele Todesfälle und Lebensjahre mit Behinderung verantwortlich, sondern verursachen auch enorme Kosten“, erörterte Prof. Dr. Bruno Watschinger, Klinischen Abteilung Nephrologie und Dialyse der Universitätsklinik für Innere Medizin III im AKH Wien.

Eine Reduktion der Blutdruckwerte unter 140/90mmHg senkt nachweislich das Risiko für alle Folgeerkrankungen dramatisch. Zwei Aspekte sind dabei grundlegend: die Identifikation der Hochdruckpatienten sowie die konsequente und ausreichende Therapie der Hypertonie. „Aus Sicht der Österreichischen Gesellschaft für Hypertensiologie sollte daher jeder Österreicher seinen Blutdruck kennen, wissen, dass ihn das Gesundheitsproblem Bluthochdruck treffen kann und dass Bluthochdruck kein „Kavaliersdelikt“ ist sowie dass er jedes Jahr den Blutdruck kontrollieren lassen soll,“ so Watschinger.

Von schätzungsweise 2,4 Millionen österreichischen Bluthochdruckpatienten weiß jedoch nur etwa die Hälfte von ihrer Erkrankung und wiederum nur die Hälfte wird behandelt, viele Patienten davon allerdings nicht ausreichend. Wie wichtig die konsequente Senkung erhöhter Blutdruck-Werte ist, verdeutlicht folgender Zusammenhang: Jeder Anstieg des Bluthochdrucks um 20/10mm Hg korreliert mit einer Verdoppelung des Risikos, innerhalb von zehn Jahren an einer Herz-Kreislauf-Erkrankung zu sterben.

Zusammenhang Nierenfunktion und kardiovaskuläre Ereignisse

Patienten mit Nierenerkrankungen leiden oft jahrelang und häufig unerkannt an Diabetes oder Hochdruck. Menschen mit chronischer Niereninsuffizienz haben ein höheres Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse. Die Nieren spielen sowohl in der Entstehung der Hypertonie als auch während der Erkrankung eine zentrale Rolle. Sie sind zentrale Schaltstelle blutdruckwirksamer Hormone (z.B. Renin-Angiotensin-Aldosteron System, dieses steuert den Kochsalzhaushalt und das intravasale Volumen, das ist der Grad der Gefäßfüllung). Die Nieren beeinflussen auch das sympathische Nervensystem, welches blutdrucksteigernde Signale aussendet. Umgekehrt schädigt zu hoher Druck das Nierengewebe dauerhaft und führt zu einer fortschreitenden Niereninsuffizienz. Häufig gehen Bluthochdruck und Nierenerkrankungen Hand in Hand und ein Problem führt zur Verschlechterung des anderen. Nierenprobleme und Hypertonie gemeinsam aggravieren die Gefahren für Herzinfarkt, Schlaganfall und Herzinsuffizienz.

So haben Menschen mit chronischer Niereninsuffizienz eine ähnliche Mortalität an der Dialyse wie Krebspatienten. Vor allem ab einer Restfunktion der Niere unter 45 Prozent steigt das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse oder den Tod dramatisch an. Neben dem Alter stellt die glomeruläre Filtrationsrate (Tabelle) und Proteinurie die besten Prädiktoren für ein kardiovaskuläres Risiko dar. Das Risiko hängt jedoch immer davon ab, wie schnell ein solcher Patient vom Arzt kontrolliert und behandelt wird.

Der Nephrologe verbessert die Situation des Patienten

Je früher die Betroffenen an den Nephrologen überwiesen werden, desto länger überlebt der Patient an der Dialyse. So empfehlen amerikanische Leitlinien bereits im Stadium 3 (Nierenrestfunktion unter 60 Prozent), dass ein Nephrologe konsultiert oder in der Betreuung zugezogen wird, bevor es zu einer Progression ins Stadium 4 kommt. Ähnliches wurde bei den Österreichischen Leitlinien zur diabetischen Nephropathie zwischen der nephrologischen und der diabetologischen Gesellschaft vereinbart.

Außerdem lässt sich feststellen, dass das Mortalitätsrisiko bei Patienten mit Stadium 3 und 4 (Restfunktion zwischen 15 und 30 Prozent) abnimmt, je öfter der Betroffene einen Nephrologen konsultiert. Ebenso verbessert er in diesen beiden Stadien das dialysefreie Überleben.

Im intramuralen Bereich tritt bei etwa zehn Prozent der Patienten ein akutes Nierenversagen auf, welches vor allem bei Patienten an der Intensivstation (akute Nierenversagensraten bis zu 40 Prozent) durch Beiziehen oder Behandlung durch den Nephrologen deutliche hinsichtlich der Rate der Dialysepflichtigkeit in dieser Population gesenkt werden kann.

Ein weiterer wesentlicher Faktor ist, dass etwa 40 Prozent der Bevölkerung nach dem 70. Lebensjahr eine eingeschränkte Nierenfunktion aufweist. Hier stehen besonders Medikamenteninteraktionen, Überdosierungen, das Verhalten bei Entscheidung zur Nierenersatztherapie beim geriatrischen Patienten im Fokus.

Wünsche und Anliegen für die Nephrologie in der Zukunft

Wie könnte die Versorgung in Zukunft beim Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion österreichweit aussehen? Eine mögliche Schnittstelle der Nephrologie könnte das Entdecken der eingeschränkten Nierenfunktion im Rahmen von Präventionsuntersuchungen (unter 60% der Leistung) darstellen und ein zweiter Knotenpunkt die Feststellung der Restfunktion von 20 Prozent sein.

Zu Ersterem ist festzuhalten, dass die Niere einem Alterungsprozess unterworfen ist, sodass Patienten im weit fortgeschrittenen Alter unter Umständen eine Nierenfunktion von weniger als 60 Prozent aufweisen, welche im Grunde als normal eingestuft werden kann. Jährlich kommt es ab dem 45. Lebensjahr zur Abnahme der Nierenfunktion von 1 bis 2 Prozent, sodass mit dem 80. Lebensjahr durchaus eine Nierenfunktion von 50 Prozent vorstellbar ist. Diese stellen keine Risikopatienten hinsichtlich der Progression der Niereninsuffizienz dar, bzw. ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko, in diesen Fällen sind lediglich entsprechende Vorsichtsmaßnahmen hinsichtlich Medikamentendosierungen zu beachten.

Für den Nephrologen ist das Erkennen von Patienten wichtig, bei denen die Nierenfunktion mehr als 5 Prozent pro Jahr abnimmt. Diese Patienten stellen die kardiovaskulären Hochrisikopatienten dar, die es entsprechend zu behandeln gilt. Zu Punkt zwei ist festzuhalten, dass die Patienten ab einer Restfunktion von 20 Prozent, hinsichtlich einer möglichen Nierenersatztherapie aufgeklärt werden sollten. Entsprechende Vorbereitung führt dazu, dass Betroffene durch eine Nierentransplantation keine Dialyse benötigen würden, oder hier auch entsprechend vorbereitet längeres Überleben mit Peritonealdialyse oder Hämodialyse möglich ist. Dies könnte beispielsweise mittels eines elektronischen Warnsystems implementiert werden. Bei entsprechenden Werten kommt es computergesteuert zu einer Warnung, dass der Patient einem Nephrologen zugewiesen werden muss. So könnten Steuerungsprozesse früh eingeleitet werden.

Jüngste Diskussionen mit dem Hauptverband lassen erkennen, dass auch von den Sozialversicherungsträgern die Wichtigkeit der Bestimmung der Nierenfunktion erkannt wird. Die Bestimmung des Kreatinins sowie der Proteinurie soll in die Präventionsuntersuchungen aufgenommen werden.

Fazit der beiden Experten

Die Zunahme betroffener Patienten macht die Notwendigkeit der Entwicklung effektiver Strategien zur Prävention renaler und Hypertonie-assoziierter Komplikationen deutlich, so Rosenkranz und Watschinger abschließend.

Quelle: Pressekonferenz der Österreichischen Gesellschaften für Nephrologie und Hypertensiologie, 5. September 2012, Wien

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