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ACE-Hemmer sind eine gute Wahl für die Blutdrucksenkung.
 
Innere Medizin 26. Mai 2012

ACE-Hemmer senken Sterberate bei Hypertonie

Neue Metaanalyse liefert späte Beweise.

Knapp 30 Jahre nach Einführung von Captopril liefert eine neue Metaanalyse klinischer Studien mit rund 160.000 beteiligten Patienten nun erstmals den Beweis: ACE-Hemmer erhöhen auch bei Bluthochdruck signifikant die Überlebenschancen.

ACE-Hemmer sind in vielen großen Studien hinsichtlich ihrer Wirkung auf Morbidität und Mortalität untersucht worden. Belege für eine Senkung der kardiovaskulären Mortalität finden sich für Patienten mit Herzinsuffizienz, stabiler KHK oder hohem kardiovaskulärem Risiko.

Erkenntnislücke bei Bluthochdruck

Ausgerechnet beim größenmäßig wichtigsten Anwendungsgebiet bestehen aber nach wie vor Unklarheiten: Bei Hypertonie ist eine Reduktion der Gesamtmortalität – das erklärte Hauptziel jeder antihypertensiven Therapie – bisher weder für ACE-Hemmer noch für AT1-Rezeptorantagonisten (Sartane) schlüssig nachgewiesen worden.

Eine internationale Forschergruppe um Dr. Erik Boersma aus Rotterdam glaubt, diesen Nachweis zumindest für ACE-Hemmer nun mit ihrer Metaanalyse erbracht zu haben (Eur Heart J 2012; DOI:10.1093/eurheartj/ehs075). Dafür hat die Gruppe Daten aus 20 großen klinischen Studien unter die Lupe genommen, in denen die Wirkung von ACE-Hemmern und Sartanen auf kardiovaskuläre Mortalität und Morbidität bei unterschiedlichen Patientenpopulationen untersucht worden war.

Studien mit rund 160.000 Beteiligten

Berücksichtigt wurden nur seit dem Jahr 2000 publizierte Studien, in denen die angewendeten Therapien auch den zeitgemäßen Standards genügten. Bedingung war, dass mindestens zwei Drittel aller Studienteilnehmer eine Hypertonie aufweisen mussten und somit davon auszugehen war, dass der Nutzen der Therapie im Wesentlichen aus einer Senkung des Blutdrucks resultieren würde.

An den analysierten Studien hatten insgesamt knapp 160.000 Patienten teilgenommen, von denen im Schnitt 91 Prozent auch einen Bluthochdruck hatten. Davon erhielten 71.401 Patienten eine Behandlung mit einem RAAS-Blocker (ACE-Hemmer oder Sartan), 87.597 waren den jeweiligen Kontrollgruppen zugeteilt.

Die Kontrollgruppen waren entweder mit Placebo oder anderen aktiven Wirksubstanzen wie Betablocker, Diuretika oder Kalziumantagonisten behandelt worden. Die Beobachtungsdauer betrug im Schnitt 4,3 Jahre.

ACE-Hemmer machten den Unterschied aus

Für die Gesamtgruppe der RAAS-Blocker ergab die Analyse eine signifikante relative Reduktion der Inzidenzrate für die Gesamtmortalität um 5 Prozent (20,9 versus 23,3 Todesfälle/1.000 Patientenjahre) und der kardiovaskulären Mortalität um 7 Prozent (8,7 versus 10,1 Todesfälle/1.000 Patientenjahre).

Dieses positive Ergebnis resultierte allerdings bei näherer Betrachtung nicht aus der RAAS-Blockade per se. Vielmehr spiegelt sich darin nahezu ausschließlich die günstige Wirkung der ACE-Hemmer wider, die mit einer signifikanten relativen Reduktion der Gesamtmortalität um 10 Prozent assoziiert waren (20,4 versus 24,4 Todesfälle/1.000 Patientenjahre).

Sartane ohne Effekt auf Mortalität

Diese Reduktion zeigte sich sowohl im Vergleich zu Placebo als auch zu anderen blutdrucksenkenden Therapien in Kontrollgruppen.

Sartane hatten im Unterschied zu ACE-Hemmern keinen relevanten Effekt auf Gesamtmortalität (21,4 versus 22,0 Todesfälle/1.000 Patientenjahre) und kardiovaskuläre Mortalität (8,8 versus 9,2 Todesfälle/1.000 Patientenjahre).

Kaum ausgesprochen, warnen die Autoren der Metaanalyse aber auch schon davor, dem gezeigten Unterschied zwischen beiden Substanzgruppen allzu großes Gewicht beizumessen. Sie weisen darauf hin, dass dieser Unterschied, der eine klinische Unterlegenheit der Sartane suggeriert, das Ergebnis einer „Post-hoc-Beobachtung“ sei und deshalb mit Vorsicht interpretiert werden müsse. Ursprünglich habe man nur die Gesamtgruppe der RAAS-Blocker in ihrer Wirkung auf die Mortalität untersuchen wollen.

Hypertonie-Leitlinien nicht tangiert

Zu bedenken ist auch, dass sich ACE-Hemmer und Sartane zwar in ihrer Wirkung auf die Gesamtmortalität signifikant unterschieden, nicht aber in ihrer Wirkung auf die kardiovaskuläre Mortalität. Auch in zwei Studien (ONTARGET, DETAIL), in denen Vertreter beider Substanzgruppen direkt miteinander verglichen wurden, fanden sich keine signifikanten Unterschiede.

Somit sehen die Autoren auch nicht die Notwendigkeit, wegen des Ergebnisses der aktuellen Metaanalyse die derzeitigen Leitlinien-Empfehlungen für die Praxis der antihypertensiven Therapie zu ändern.

springermedizin.de/po
, Ärzte Woche 21 /2012

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