zur Navigation zum Inhalt
Abb. 3: 12-Ableitungs-EKG, wo atriale Extrasystolen (Pfeile) drei Episoden von paroxysmalem Vorhofflimmern triggern.

Abb. 2: Schlaganfall-Prophylaxe und Indikation zur oralen Antikoagulation nach dem CHA2VASc-Score nach Empfehlungen der Europäischen Kardiologischen Gesellschaft 2012.

Abb. 1: 12-Ableitungs-EKG. Vorhofflimmern und WPW-Syndrom:„FBI“-Tachykardie (Fast – Broad – Irregular)

© Privat

Doz. Dr. Franz Xaver Roithinger, Abteilungsvorstand der II. Internen Abteilung, Landesklinikum Wiener Neustadt .

Abb. 5: 12-Ableitungs-EKG einer nicht anhaltenden ventrikulären Tachykardie (rechtsventrikulärer Ausflusstrakt) ohne Hinweis auf strukturelle Herzerkrankung (B).

Abb. 4: 12-Ableitungs-EKG eines Patienten mit ventrikulärem Bigeminus(Linksschenkelblock, Steiltyp), Ursprung vom rechtskoronaren Sinus valsalva.

 
Kardiologie 19. September 2016

Aus dem Rhythmus

Bei Herzrhythmusstörungen kann nicht jede Behandlung auf der Basis von vorgegebenen Richtlinien getroffen werden. Grundlage für jede Therapieentscheidung sind Prognose und Symptomatik, die wiederum die Fragen aufwerfen: Was kann akzeptiert und wer sollte behandelt werden.

In Anlehnung an das Motto der 47. ÖGIM-Jahrestagung basiert die Diagnostik und Therapie der Kardiologie im Allgemeinen und der Rhythmologie im Speziellen auf der „Best Practice“: der Umsetzung der vielen Empfehlungen und Richtlinien in unsere tägliche Arbeit. Immer häufiger sind wir aber angehalten, im Sinne der „Next Practice“ eine personalisierte, auf die individuellen Gegebenheiten jedes Patienten und seine Ko-Morbiditäten basierende Therapie durchzuführen. Grundlage für jede Entscheidung bilden die beiden wichtigsten Therapieziele jedes medizinischen Handelns: 1. Eine Verbesserung der Prognose zu erreichen, also ein längeres Leben zu ermöglichen, indem gefährliche Situationen verhindert werden oder 2. eine Verbesserung der Symptomatik zu erreichen, also ein besseres Leben zu ermöglichen. Wenn eine Handlung zur Verbesserung der Symptomatik überlegt wird, muss der subjektive Leidensdruck des Patienten in Relation gesetzt werden mit der Erfolgsaussicht und den Komplikationen einer Therapie.

Im Folgenden soll für die häufigsten Herzrhythmusstörungen dargelegt werden, was akzeptiert werden kann, und was oder wer behandelt werden sollte.

Supraventrikuläre Tachykardien

Akzeptieren. Rhythmische supraventrikuläre Tachykardien sind, vor allem wenn keine strukturelle Herzerkrankung vorliegt, prognostisch günstig. Somit ist der Leidensdruck des Patienten entscheidend dafür, ob die Rhythmusstörung akzeptiert werden kann (Valsalva-Manöver, Medikation im Anfall) oder behandelt werden soll (medikamentöse Prophylaxe oder Katheterablation). Der Patient muss natürlich über den Krankheitsverlauf (Rhythmusstörungen werden mit den Jahren häufiger und anhaltender), die Erfolgsaussicht und die Komplikationsrate der kurativen Therapie aufgeklärt werden.

Behandeln.Auch wenn eine Rhythmusstörung per se nicht lebensbedrohlich ist, kann sich die Behandlungsindikation bei exponierten Berufen (Flugzeug-Pilot) oder Freizeitaktivitäten (Freiklettern, Tauchen) aus der Situation ergeben. Auch bei einem Patienten mit WPW-Syndrom und häufigen rhythmischen Tachykardien ist die Indikation zur Katheterablation gegeben, weil beim Auftreten von Vorhofflimmern durch die hohe Frequenz eine mögliche Gefährdung durch Kammerflimmern besteht (siehe Abb. 1).

Vorhofflimmern und Schlaganfall

Behandeln. Die wesentliche Bedrohung bei Patienten mit Vorhofflimmern stellt der embolische Schlaganfall dar. Das Risiko, einen Schlaganfall zu erleiden, hängt wesentlich vom Alter des Patienten und von Ko-Morbiditäten ab, was sich im CHA2DS2VASc-Score zeigt (siehe Abb. 2). Nachdem der Schlaganfall ein bedrohliches Ereignis darstellt, ist ab einem CHA2DS2VASc-Score von 2 eine absolute Indikation zur Behandlung gegeben: eine lebenslange, effektive orale Antikoagulation.

Vorhofflimmern und Frequenzkontrolle

Behandeln. Bei Patienten mit persistierendem oder permanentem Vorhofflimmern ist vor allem eine tachykarde Überleitung auf die Kammern verantwortlich für die Symptomatik (Einschränkung der körperlichen Belastbarkeit) und auch für die Prognose (Entwicklung einer Herzinsuffizienz). Somit ist die Frequenzkontrolle, ideal mit einem Betablocker, in allen Fällen indiziert.

Vorhofflimmern und Rhythmuskontrolle

Akzeptieren. In der vor mehr als zehn Jahren publizierten AFFIRM-Studie konnte durch den Versuch, mittels antiarrhythmischer Medikamente den Sinusrhythmus aufrechtzuerhalten, keine Verbesserung der Prognose erreicht werden. Somit gilt bis auf Weiteres die Empfehlung, dass die Entscheidung zur Rhythmuskontrolle wesentlich (ausschließlich) vom Leidensdruck des Patienten abhängig ist.

Natürlich müssen viele Faktoren in die Entscheidung einbezogen werden: Wie aussichtsreich und wie risikoreich ist die Therapie? Patienten mit normofrequentem Vorhofflimmern, das seit Jahren persistiert, und die wenig bis keine Beschwerden haben, wird man aufgrund der niedrigeren Erfolgsaussicht der Rhythmuskontrolle eher einen konservativen Weg empfehlen. Patienten mit häufigen, symptomatischen Vorhofflimmer-Episoden (siehe Abb. 3) haben zumeist einen hohen Leidensdruck, durch die hohe Trigger-Aktivität in den Lungenvenen ist die Erfolgsaussicht einer Katheterablation (Pulmonalvenenisolation) höher und damit der Eingriff auch bei bestehendem Komplikationsrisiko auf jeden Fall zu rechtfertigen. Dass die Ablation effektiver ist als eine antiarrhythmische Therapie, konnte in vielen Studien gezeigt werden.

Ob die Katheterablation von Patienten mit Vorhofflimmern die Prognose verbessert, kann derzeit noch nicht beantwortet werden. Die CABANA-Studie hat sich die Beantwortung genau dieser Frage zum Ziel gesetzt. Mehr als 2.000 Patienten aus mehr als 100 Zentren werden randomisiert: ein Arm mit Frequenzkontrolle, ein Arm mit Rhythmuskontrolle mittels Antiarrhythmika und ein Arm mit Katheterablation. Die Ergebnisse der Studie werden frühestens im Jahr 2018 präsentiert werden. Sollte, wie viele interventionelle Elektrophysiologen hoffen, die Ablation tatsächlich die Prognose verbessern, so wird das weitreichende Auswirkungen auf die Kapazitäten unserer Katheterlabore haben.

Ventrikuläre Tachykardien bei struktureller Herzerkrankung

(Be-)Handeln. Patienten mit struktureller Herzerkrankung (ischämische Kardiomyopathie, dilatative Kardiomyopathie) und dokumentierter ventrikulärer Tachykardie (bereits eine Salve mit drei breiten Kammerkomplexen und einer Frequenz > 100/M ist als solche definiert) haben ein beträchtliches Risiko, einen plötzlichen Herztod zu erleiden. Bei entsprechender Klinik (Herzinsuffizienz) und reduzierter Linksventrikelfunktion (Auswurffraktion < 35 %) ist daher die Indikation zur ICD-Implantation gegeben. Antiarrhythmika kommen hier nicht zum Einsatz: Kein Medikament außer Betablocker ist geeignet, das Risiko des plötzlichen Herztodes zu reduzieren.

Ventrikuläre Arrhythmien ohne strukturelle Herzerkrankung

Akzeptieren. Mit wenigen Ausnahmen gilt bei Herzrhythmusstörungen: Wenn kein Hinweis auf eine strukturelle Herzerkrankung be-steht, ist die Prognose günstig und die Strategie vom Leidensdruck des Patienten abhängig. Auch wenn eine ventrikuläre Arrhythmie als Bigeminus auftritt (siehe Abb. 4) und 20 Prozent der Kammerkomplexe im Holter ventrikuläre Extrasystolen sind: Solange der Patient beschwerdefrei ist und solange keine Einschränkung der Linksventrikelfunktion besteht (bei mehr als 30 % Extrasystolen im Holter muss damit gerechnet werden), ist die Prognose günstig und die Therapie vom Leidensdruck abhängig.

Auch wenn die elektrokardiografische Präsentation eindrucksvoll sein kann (siehe Abb. 5): Entscheidend für die Strategie ist der Leidensdruck. Im konkreten Fall war die Patientin hoch symptomatisch, der Fokus im rechtsventrikulären Ausflusstrakt konnte durch Katheterablation behandelt werden.

Zusammenfassung

Wie in vielen Disziplinen der Inneren Medizin kann auch in der Kardiologie und speziell in der Rhythmologie nicht jede Entscheidung auf der Basis vorgegebener Behandlungspfade getroffen werden. Prinzipiell gilt: Wenn es um die Prognose und damit um die Gefährdung von Patienten geht, ist meist eine strikte Adhärenz an geltende Richtlinien empfehlenswert. Wenn es um die Symptomatik geht, ist eine individualisierte Therapie akzeptabel und meist auch gerechtfertigt.

Kongress

Tabelle 1

Franz Xaver Roithinger

, Ärzte Woche 38/2016

Zu diesem Thema wurden noch keine Kommentare abgegeben.

Mehr zum Thema

<< Seite 1 >>

Medizin heute

Aktuelle Printausgaben