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Innere Medizin 15. Juni 2009

Herzinsuffizienz beim älteren Patienten

Pharmakotherapie und Antikoagulation

Als Folge der gesteigerten Lebenserwartung und der in den letzten Jahrzehnten stetig optimierten Möglichkeiten zur erfolgreichen Behandlung von akuten Koronarsyndromen oder Herzklappenerkrankungen nimmt die Zahl der Patienten mit einer chronischen Herzinsuffizienz zu. Diese Patienten präsentieren sich zunehmend betagt und polymorbid. Zudem unterscheiden sich ältere von jüngeren Patienten mit Herzinsuffizienz, z. B. durch einen größeren Frauenanteil, mehr Patienten mit Hypertonie und folglich diastolischer Füllungsstörung, doppelt so häufig eine eher „atypische“ Symptomatik, Dyspnoe oder Vorhofflimmern sowie durch eine additive Nierenfunktionseinschränkung. In den meisten den Guidelines zugrundeliegenden Studien wurden Patienten im höheren Lebensalter und/oder jene mit Begleiterkrankungen ausgeschlossen bzw. erst in Subgruppenanalysen berücksichtigt, so dass in vielen Fällen ohne evidence-basierende Therapierichtlinien individuelle Risiken abgewogen werden müssen.

„Klassische Therapie“ auch im höheren Lebensalter effektiv

In der Therapie der chronischen systolischen Herzinsuffizienz finden sich dennoch zunehmend Daten, welche eindeutig belegen, dass die Basistherapie mit ACE-Hemmern/AT1-Blockern sowie β-Blockern und Aldosteron-Antagonisten auch bei Patienten im höheren Lebensalter effektiv sind.

In großen Studien, welche die Gabe von ACE-Hemmern in dieser Indikation etablierten (SOLVD, SAVE, AIRE, TRACE), wurde für Patienten unter 55 Lebensjahren im Vergleich zu jenen zwischen 65 und 75 Jahren kein Unterschied bzgl. Mortalität und ein zunehmender Benefit betreffend dem gemeinsamen Endpunkt Tod, Progression der Herzinsuffizienz und Myokardinfarkt dokumentiert; bei jenen Patienten über 75 Jahren war der positive Effekt etwas geringer ausgeprägt, jedoch weiterhin vorhanden.

Ähnlich Ergebnisse zeigen sich in Subgruppenanalysen großer Studien mit AT1-Blockern, in denen sich bei allen primären und sekundären Endpunkten keine Unterschiede für Patienten < und > 65 Lebensjahren ergaben.

Zusätzliche günstige Wirkungen

Neben dem kausalen Therapieansatz zur Behandlung der Herzinsuffizienz wirken ACE-Hemmer und AT1-Blocker gerade bei betagteren und poymorbiden Patienten zudem positiv durch weitere nicht-kardiale Mechanismen wie geringere Zahl an Neumanifestationen von Diabetes mellitus und Vorhofflimmern oder nephroprotektive Mechanismen. In den Therapierichtlinien wird aufgrund dieser dokumentierten Effektivität der Einsatz von ACE-Hemmern und/oder AT1-Blockern bei älteren Patienten mit Herzinsuffizienz empfohlen.

Beta-Blocker gut vertragen

Beta-Blocker repräsentieren die weitere Säule der Basistherapie der Herzinsuffizienz und diese werden auch mit fortgeschrittenem Lebensalter gut vertragen. In der COLA II-Studie wurden β-Blocker bei betagten Patienten untersucht und von 84,3 % (70–75 Jahre), 76,8 % (75–79 Jahre) und 76,8 % (> 80 Jahre) gut toleriert. Der klinische Benefit war bezüglich Mortalität in der COMET-Studie (Carvedilol) zwischen Patienten < und > 65 Jahren und in der CIBIS-Studie (Bisoprolol) < versus > 71 Jahren gleich stark ausgeprägt, in der MERIT-HF-Studie (Metoprolol CR/XL) fand sich sogar eine angedeutet zunehmende Prognoseverbesserung bei herzinsuffizienten Patienten über 65 Jahren; das SENIORS-Trial (Nebivolol) belegt ein den anderen genannten β-Blockern vergleichbar signifikant besseres ereignisfreies Überleben nach 36 Monaten.

Indikation für Antikoagulation altersunabhängig

Mit zunehmendem Lebensalter steigt sowohl die Inzidenz an Vorhofflimmern als auch die Zahl der Patienten, welche im Rahmen einer Koronarintervention einen Stent erhielten. Die Indikation für eine Antikoagulation und/oder Therapie mit Throbozytenaggregationshemmern bleibt altersunabhängig bestehen. In vielen Fällen ist ein erhöhtes Blutungsrisiko durch Ko-Morbiditäten oder Sturzneigung, etc. mit einem potentiell größeren Benefit verbunden, welcher im Einzelfall abzuwägen ist. Nach einzelnen statistischen Hochrechnungen kann einer zu erwartenden bis zu 10 %igen Blutungskomplikation ein bis 30 %iger Benefit (hochgradig reduzierte Linksventrikelfunktion mit Vorhofflimmern +/- Koro- narintervention) gegenüberstehen. Bei der Gabe von LMWH mit z. B. Enoxaparin ist in der therapeutischen Dosierung bei Patienten > 75 Jahren und normaler Nierenfunktion eine Dosisreduktion um (2 x 1 mg/kg KG) -25 % zu beachten, ist die Nierenfunktion stark eingeschränkt (GFR < 30 mL/min) ist bei diesen älteren Patienten die einmal tägliche Gabe von 1 mg/kg KG -25 % empfohlen.

Fazit

Zusammenfassend werden für die Behandlung der systolischen Herzinsuffizienz als evidence based empfohlene ACE-Hemmer/AT1-Blocker sowie β-Blocker trotz nachweislich guter Verträglichkeit und vergleichbarem Benefit bei betagten Patienten zu selten verordnet. Bezüglich der Indikation zur Antikoagulation von älteren, polymorbiden Patienten ist zumeist ein größerer Nutzen gegen ein erhöhter Blutungsrisiko abzuwägen.

Zum Autor
Univ.-Prof. Dr. Thomas Stefenelli
1. Medizinische Abteilung mit Intensivstation
Kaiserin Elisabeth Spital, Wien.
Huglgasse 1-3
1150 Wien
Fax: ++43/1/981 04-2109
E-Mail:

Thomas Stefenelli, 1. Medizinische Abteilung mit Intensivstation, Kaiserin Elisabeth Spital, Wien, Wiener Medizinische Wochenschrift Skriptum 7/2009

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