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Innere Medizin 2. März 2011

RAAS-Blockade bei Herzinsuffizienz

ACE-Hemmer und Angiotensinrezeptor-Blocker sind in allen Stadien der Herzinsuffizienz wirksam.

In Österreich ist die Herzinsuffizienz bei über 75-jährigen Patienten die Einweisungsdiagnose Nummer eins. Diese ist mit hoher Morbidität und Mortalität assoziiert. So beträgt die Rehospitalisierungsrate innerhalb eines Jahres rund 40  Prozent und etwa die Hälfte der Patienten verstirbt innerhalb von vier Jahren. ACE-Hemmer und Angiotensinrezeptor-Blocker sind effektive Blutdrucksenker und senken das Risiko für Erkrankungen des kardiovaskulären Kontinuums.

 

Die terminale Herzinsuffizienz stellt den Endpunkt des kardiovaskulären Kontinuums dar, das mit Risikofaktoren wie Hypertonie, Diabetes oder Rauchen beginnt, sich über Atherosklerose, myokardiale Ischämie, Koronarthrombosen und Myokardinfarkt fortsetzt und schließlich über Arrhythmien, Remodelling zur Herzinsuffizienz führt.

„Hypertonie ist gemeinsam mit koronarer Herzkrankheit der Hauptrisikofaktor für die Entwicklung der Herzinsuffizienz“, berichtete Prof. Dr. Claudia Dornaus von der 2. Medizinischen Abteilung des Hanusch-Krankenhauses in Wien bei einem Consensus-Meeting. Eine effektive Therapie der Hypertonie ist in der Lage, das Risiko für Herzinsuffizienz um mehr als 50 Prozent zu senken.1 Eine Schlüsselrolle in der Regulierung des Blutdrucks nimmt das Renin-Angiotensin-System (RAAS) ein. Klassische Substanzen zur Behandlung der Hypertonie sind einerseits ACE-Hemmer, die die Bildung von Angiotensin II hemmen, und andererseits die Angiotensinrezeptor-Blocker (ARB). ACE-Hemmer, ARB und auch β-Blocker sind wirksame Blutdrucksenker.

Reduktion kardiovaskulärer Endpunkte

In der im Jahr 2000 publizierten HOPE-Studie konnte gezeigt werden, dass die Behandlung mit dem ACE-Hemmer Ramipril verglichen mit Placebo zu einer Reduktion der kardiovaskulären Morbidität und Mortalität führt.2 Die ONTARGET-Studie hat ergeben, dass der ARB Telmisartan dem ACE-Hemmer in der Verhinderung kardiovaskulärer Ereignisse, darunter Herzinsuffizienz, ebenbürtig ist.3 Die Kombination der beiden Substanzen brachte allerdings keine zusätzlichen Vorteile im Vergleich zur Ramipril-Monotherapie. Ähnliche Studienergebnisse liegen auch für den ACE-Hemmer Perindopril und den ARB Losartan vor.

Diabetes mellitus ist neben der Hypertonie Hauptrisikofaktor für kardiovaskuläre Erkrankungen und die Entstehung einer Herzinsuffizienz. Neben der Blutzuckereinstellung ist eine effiziente Blutdrucksenkung entscheidend für die Reduktion des Infarkt- und Herzinsuffizienz-Risikos, wobei eine intensive glykämische Kontrolle einer konventionellen Behandlung in Hinblick auf das Herzinsuffizienz-Risiko nicht überlegen ist. ACE-Hemmer und ARB sind in der Lage, bei Hochrisikopatienten auch in Abwesenheit einer Hypertonie Endorganschäden und klinische Ereignisse sowie das Neuauftreten von Diabetes mellitus zu verhindern.

Im Sinne des kardiovaskulären Kontinuums ist die Hypertonie auch für das Entstehen von Vorhofflimmern der Hauptrisikofaktor. Subanalysen der großen Herzinsuffizienzstudien haben gezeigt, dass mittels ACE-Hemmern und ARB die Häufigkeit neu auftretenden Vorhofflimmerns signifikant um bis zu 33 Prozent gesenkt werden kann.

Darüber hinaus belegen die Daten einer Reihe von Studien, dass ACE-Hemmer die Mortalität und Hospitalisierungsrate bei Patienten mit Herzinsuffizienz in allen Stadien reduzieren. Wird zusätzlich zur Therapie der Herzinsuffizenz mit β-Blocker und ACE-Hemmer ein ARB verabreicht, lässt sich die Gesamtmortalität weiter um bis zu 15 Prozent senken.4

Nach Myokardinfarkt führt die langfristige Gabe von ACE-Hemmern oder einem ARB zu einer Reduktion der Hospitalisierungsrate wegen Herzinsuffizienz sowie zu einer Senkung der Reinfarktrate und Mortalität.

 

Referenzen:

1 BPLTTC: Lancet 2003;362:1527-35

2 Yusuf et al.: N Engl J Med 2000;342(3):145-53

3 Yusuf et al.: N Engl J Med 2008;358(15):1547-59

4 Mc Murray et al.: Lancet 2003;362:767-71

 

Quelle: 11. Consensus Meeting der AG für Herzinsuffizienz, 22. Jänner 2011, Wien

RAAS-Blockade bei Herzinsuffizienz
ACE-HemmernARB
1. Bei Hochrisikopatienten ohne strukturelle Herzerkrankungen
2. Bei symptomatischen und asymptomatischen Patienten mit reduzierter systolischer LV-Funktion ≤40% Therpie der 1. Wahl
3. Nach Myokardinfarkt mit Herzinsuffizienz oder LV-Dysfunktion
4. Bei Flüssigkeitsretention + Diuretikum
5. ACE-Hemmer sollen zu den, in den Letalitätsstudien verwendeten, hohen Dosierungen gesteigert werden
1. – 5. als Alternative bei ACE-Hemmer-Intoleranz
6. Bei systolischer Herzinsuffizienz (LVEF≤40%, NYHA II-IV) und persistierenden Symptomen trotz optimaler ACE-Hemmer- und β-Blockertherapie, wenn kein Aldosteronantagonist gegeben wird.
Captopril, Enalapril, Lisinopril, Ramipril, Trandolapril, Perindopril Candesartan, Valsartan
Quelle: ACC/AHA Guidelines: Circulation 2009;119:e391-e479, ESC Guidelines dg. + Tretment of acute and chronic heart failure 2008

Von Mag. Harald Leitner, Ärzte Woche 9 /2011

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