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Vorhoffflimmern, Herzinsuffizienz
Foto: Privat

Doz. Dr. Gerhard Pölzl, F.E.S.C. Universitätsklinik für Innere Medizin III, Kardiologie, Medizinische Universität Innsbruck

 
Kardiologie 8. Februar 2011

Häufigste Rhythmusstörung bei Herzinsuffizienz

Vorhofflimmern ist in erster Linie ein Marker für den Schweregrad der Herzinsuffizienz und nur bei Patienten in den Anfangsstadien ein Prognosemarker.

Vorhofflimmern ist mit Abstand die häufigste Rhythmusstörung bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz, wobei die Häufigkeit primär mit zunehmendem Schweregrad zunimmt. Insbesondere in den ersten vier Monaten nach Erstmanifestation ist das Mortalitätsrisiko für die Patienten auffällig erhöht. Daher kommt der Prävention besondere Bedeutung zu.

 

Die Prävalenzangaben von Vorhofflimmern bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz schwanken zwischen 13-27 Prozent. Tatsächlich dürfte sie im klinischen Alltag aber etwas höher liegen, wie das auch aus dem österreichischen Herzinsuffizienzregister (HIRAustria) hervorgeht. Demnach beträgt die Prävalenz von Vorhofflimmern 31 Prozent. Die Häufigkeit des Auftretens nimmt jedoch mit zunehmender Erkrankungsdauer, steigendem Patientenalter und vor allem mit zunehmendem Schweregrad der Erkrankung eindeutig zu.

Hohe Koinzidenz

Die auffällig hohe Koinzidenz von Herzinsuffizienz und Vorhofflimmern ist einerseits auf gemeinsame Risikofaktoren wie Alter, Bluthochdruck, koronare Herzerkrankung, Vitien und Diabetes zurückzuführen, andererseits besteht ein wechselseitiger kausaler Zusammenhang.

Das Phänomen der Tachykardie-induzierten Kardiomyopathie (Tachykardiomyopathie) ist bereits seit langem bekannt und findet seine Bestätigung in der Umkehr des linksventrikulären Remodelingprozesses nach erfolgreicher Wiederherstellung und Stabilisierung des Sinusrhythmus.

Umgekehrt kann eine Kardiomyopathie bzw. die daraus resultierende koronare Herzinsuffizienz die Ursache von Vorhofflimmern sein. Erhöhte intrakardiale Füllungsdrücke und die damit verbundenen morphologischen Umbauvorgänge wie Vorhofdilatation und interstitielle Fibrose führen im Zusammenspiel mit autonomer und neuroendokriner Dysregulation zu einem elektrischen Remodelingprozess.

Vorhofflimmern kann also eine Kardiomyopathie und damit Herzinsuffizienz verursachen wie umgekehrt Herzinsuffizienz die Ursache von Vorhofflimmern sein (Grafik).

Verminderte Leistungsfähigkeit und Lebensqualität

Vorhofflimmern ist bei Patienten mit Herzinsuffizenz mit vermehrten Krankenhausaufnahmen und einer Abnahme der Lebensqualität verbunden. Insbesondere neu aufgetretenes Vorhofflimmern führt durch den Verlust von AV-Synchronität und verkürzten Füllungszeiten zu einer Abnahme des Herzminutenvolumens und damit der Leistungsfähigkeit. Auf die mit der Rhythmusstörung ebenfalls verbundenen kardioembolischen Komplikationen wird in diesem Artikel nicht näher eingegangen.

Ein eindeutiger Zusammenhang zwischen chronischem Vorhofflimmern und erhöhtem Mortalitätsrisiko ist für Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz nicht belegt. Im fortgeschrittenen Stadium der chronischen Herzinsuffizienz bestimmt eindeutig die Grunderkrankung und nicht das Vorhofflimmern die Prognose, während in leichteren Stadien der Erkrankung der Rhythmusstörung ein gewisser prädiktiver Wert zukommt. Das Vorhandensein von Vorhofflimmern ist also in erster Linie ein Marker für den Schweregrad der Herzinsuffizienz und nur bei Patienten in den Anfangsstadien der Erkrankung als Prognosemarker relevant.

Erstmanifestation von Vorhofflimmern

Neu aufgetretenes Vorhofflimmern (die Inzidenz beträgt etwa 5 Prozent pro Jahr) ist anders zu bewerten: einerseits werden dadurch Herzinsuffizienzsymptome aggraviert, andererseits ist das Risiko zu versterben in diesem Fall deutlich höher. Für die klinische Praxis von Bedeutung ist vor allem die Tatsache, dass das Mortalitätsrisiko für Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz insbesondere in den ersten vier Monaten nach Erstmanifestation von Vorhofflimmern auffällig erhöht ist und sich danach wieder dem Vergleichskollektiv angleicht. Auch dieses Phänomen weist darauf hin, dass neu aufgetretenes Vorhofflimmern in erster Linie eine Verschlechterung der Grunderkrankung anzeigt.

Ziel muss es daher sein, das Auftreten von Vorhofflimmern bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz zu verhindern und Patienten in der unmittelbaren Phase nach Auftreten von Vorhofflimmern besonders intensiv zu betreuen.

Prävention

Retrospektive Analysen von Angiotensin-Rezeptorhemmer- und ACE-Hemmer-Studien weisen auf eine präventive Wirksamkeit dieser Substanzen hin. Ähnliches konnte auch für den Einsatz von Betablockern und Statinen gezeigt werden.

Zusammenfassung
Vorhofflimmern ist bei nahezu einem Drittel der Patienten mit Herzinsuffizienz zu finden, wobei ein klarer Zusammenhang zwischen der Häufigkeit des Auftretens mit dem Schweregrad der Erkrankung besteht. Die auffällig hohe Koinzidenz ist einerseits auf gemeinsame Risikofaktoren zurückzuführen, andererseits besteht ein wechselseitiger kausaler Zusammenhang: Vorhofflimmern bewirkt Herzinsuffizienz, Herzinsuffizienz bewirkt Vorhofflimmern. Vorhofflimmern führt zu einer Einschränkung der Leistungsfähigkeit, vermehrten Krankenhausaufnahmen und einer Reduktion der Lebensqualität. Chronisches Vorhofflimmern ist in erster Linie ein Marker für den Schweregrad der Herzinsuffizienz, neu aufgetretenes Vorhofflimmern hingegen ist mit erhöhter Mortalität in den nachfolgenden Monaten verbunden. Der Prävention kommt daher ein hoher Stellenwert zu.

Von Doz. Dr. Gerhard Pölzl, Ärzte Woche 6 /2011

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