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Geschichte 28. Juni 2007

Zwei Jahrzehnte stürmische Entwicklung

Die Geschichte und Entwicklung von Arzneimitteln spiegelt jene der Medizin wider. Im Rückblick sind einst unvorstellbare Dinge heute möglich, damals gängige medikamentöse Therapien heute aber absolut kontraindiziert.

Die heutige Lektüre prominenter Lehrbücher aus der Mitte der 80er Jahre eröffnet einen Blick in eine scheinbar unglaublich lang zurückliegende Zeit und zeigt (neben der Erkenntnis, dass ein atemberaubender Fortschritt stattgefunden hat), dass auch die Arzneimitteltherapie erheblichen Moden unterworfen ist: Die Empfehlung „man sollte auf eine Biguanid-Therapie überhaupt verzichten“, nachlesbar im Forth, Ausgabe 1987, war angesichts der herausragenden Stellung von Metformin in der heutigen Diabetestherapie eine klare Fehleinschätzung. Dafür waren Klasse 1c Anti-Arrhythmika „der letzte Schrei“ in der Behandlung ventrikulärer Arrhythmien (und eine Strapazierung der Merkfähigkeit von Studenten), bis 1991 die CAST-Studie eine erhöhte Mortalität in der Behandlungsgruppe zeigte und die pharmakologische Therapie von Arrhythmien in weiterer Folge deutlich zurückhaltender wurde.

„Psychosomatische Geschwüre“

Man kann sich überhaupt des Eindrucks nicht erwehren, dass das Leid der Patienten – vor allem im Licht des heutigen medizinischen Standards – unglaublich viel größer war: Kaum mehr vorstellbar ist beispielsweise, dass es vor 20 Jahren keine adäquate antiemetische Therapie im Rahmen von zytostatischen Chemotherapien gab – empfohlen wurde hauptsächlich Metoclopramid (Paspertin®). Akute Migräne wurde mit Coffein, Ergotamin oder Pizotifen behandelt, Triptane waren noch nicht in Sicht. Ebenfalls nicht zur Auswahl standen Bisphosphonate, Osteoporose wurde lediglich mit Fluor und Calcitonin behandelt. Magengeschwüre wurden in vielen Lehrbüchern als „psychosomatisch“ bedingte Erkrankung beschrieben (wer kann sich noch an die vielen Vagotomien erinnern?) und wurden mit H2-Blockern therapiert. H2-Blocker wie Cimetidin wurden vor 20 Jahren die umsatzstärksten Medikamente. Omeprazol war in Schweden gerade in Entwicklung (und induzierte im Tierversuch Tumoren entero-endokriner Zellen). HIV war eine kaum therapierbare Erkrankung. Mit AZT stand zwar schon ein erstes wirksames Virustatikum zur Verfügung, die Lebenserwartung von HIV-Patienten war jedoch trotzdem erschreckend kurz und fast alle Patienten mussten die heute in der westlichen Welt selten gewordenen Spätkomplikationen erleiden. In den letzten 20 Jahren wurden viele weitere erwähnenswerte Durchbrüche erzielt: Das nicht lebensverlängernde Digitalis wurde in der First-line-Therapie der Herzinsuffizienz durch lebensverlängernde ACE-Hemmer ersetzt. Betablocker, vor 20 Jahren in dieser Indikation streng kontraindiziert (!), stellen heute eine wichtige therapeutische Säule dar. Kardiotoxische tricyclische Antidepressiva wurden durch SSRIs ersetzt (Fluoxetin-Markteinführung 1987) und – wenn man dem Bestseller Listening to Prozac glauben darf – in weiterer Folge von vielen Millionen Menschen als „life style drug“ (apropos, Viagra® gab‘s auch noch lange nicht) eingenommen. Die alte Generation von Neuroleptika mit ausgeprägten Nebenwirkungen wurde, zum Segen für viele Patienten, durch moderne atypische Neuroleptika ersetzt. Im Bereich der antibiotischen Chemotherapie gab es eine (heute leider wieder verebbte) Expansion an therapeutischen Möglichkeiten, beispielsweise durch Einführung unzähliger, neuer Makrolide, Cephalosporine und Chinolone. Cholesterinsenkende Therapien hatten angesichts der heutigen Guidelines zur LDL-Senkung („the lower the better“) deprimierend schwache Effekte und basierten in erster Linie auf diätetischen Maßnahmen. Die ersten Statine (wer kennt noch Mevinolin?) kamen langsam auf den Markt (Lovastatin 1987, Atorvastatin erst zehn Jahre später!) und wurden vor etwa zehn Jahren die umsatzstärkste Arzneimittelklasse (2010 werden dies voraussichtlich Onkologika sein).
Auch gab es einige, zugegebenermaßen abhängig vom Standpunkt, weniger erfreuliche Entwicklungen. So ist etwa die pharmazeutische Industrie in den letzten 20 Jahren aus Europa (Deutschland galt einmal als „Apotheke der Welt“) in die USA ausgewandert. 90 Prozent der Forschungsmittel weltweit wurden für Krankheiten ausgegeben, die insgesamt nur zehn Prozent der verlorenen Lebensjahre ausmachen. In Folge wurden zwischen 1975 und 1999 insgesamt 111 neue Arzneimittel gegen Krebserkrankungen, aber nur vier gegen Malaria entwickelt. Es kam auch zu mehreren, medial weltweit beobachteten und für viele ernüchternden Arzneimittelproblemen, vor allem aufgrund spät erkannter unerwünschter Nebenwirkungen, zum Teil lange nach Markteinführung, wie z.B. durch Cerivastatin (Lipobay®) oder Coxibe (Vioxx®). Rezenten Berichten zufolge ist die öffentliche Meinung in Bezug auf Arzneimittel – offenbar auch als Reaktion auf derartige Vorkommnisse und auf deren mediale Darstellung – tendenziell (und ungerechterweise) negativ geprägt.

Austria Kodex mit doppeltem Umfang

Unzweifelhaft waren die letzten 20 Jahre eine Zeit hoher Produktivität der pharmazeutischen Industrie (der Austria Kodex hat sich seit meiner Studienzeit, Promotion 1993, im Umfang mehr als verdoppelt). Die Arzneimitteltherapie ist wirksamer, aber auch komplexer und vielfältiger, in ihrer Gesamtheit für viele Nichtspezialisten geradezu unüberschaubar geworden. Die vor 20 Jahren noch nicht sichtbare Welle der Evidence Based Medicine (EBM), deutlich gestiegene Zulassungsanforderungen an Arzneimittel, Verordnungsleitlinien und der heute heftiger denn je ausgetragene Diskurs um Arzneimittelkosten haben jedoch das Leben – zumindest für viele Ärzte – nicht unbedingt leichter gemacht. Trotz aller Probleme scheinen die Entwicklungen der letzten 20 Jahre jedoch äußerst positiv zu sein: Die Lebenserwartung ist weiter deutlich gestiegen. Wir werden wahrscheinlich alle um etwa vier Jahre älter werden als unsere Eltern und unsere Kinder werden, wenn wir den von Zukunftsforschern erhobenen Trends glauben, durchschnittlich weitere vier Jahre länger leben. Arzneimittel haben dabei neben vielen anderen Lifestyle-Faktoren einen wesentlichen – wenn auch kaum quantifizierbaren – Einfluss.

Unermesslicher Spielraum?

Angesichts der stürmischen Entwicklung der letzten 20 Jahre stellt sich die Frage, wie die Zukunft aussehen wird bzw. wie viel Innovation es in Zukunft überhaupt noch geben kann. Diesbezüglich hilft vielleicht ein Blick auf die Daten des humanen Genom-Projektes. Auch dieses war 1987 mehr als utopisch und wurde trotzdem weit früher als erwartet für 300 Millionen Dollar verwirk­licht – voraussichtlich 2009 werden bereits einige Firmen individuell sequenzierte Genome für 1.000 Dollar anbieten: Basierend auf diesen Daten wurde das „druggable genome“, also die Anzahl der durch Arzneimittel im Körper prinzipiell beeinflussbaren Zielmoleküle, berechnet und mit über 10.000 angegeben. Angesichts der Tatsache, dass die uns derzeit zur Verfügung stehenden über 10.000 verschiedenen Arzneimittel nur etwa 500 Zielmoleküle beeinflussen, gibt es also noch sehr viel Spielraum für weitere Entwicklungen – gemäß dem Motto „You haven´t seen anything yet“.

Nächster Rückblick im Jahr 2027

Ein Rückblick auf die letzten 20 Jahre bestätigt daher die Vorstellung, dass technologischer Fortschritt auf kurze Zeit gesehen überschätzt, auf lange Zeit gesehen jedoch massiv unterschätzt wird. Wir haben alle ohne Zweifel enorm viel dazugelernt – ich bin allerdings gespannt, wie unser heutiges Wissen durch die nächste Generation, vielleicht bei einem nächsten Rückblick in der Jubiläumsausgabe der Ärzte Woche aus dem Jahr 2027, beurteilt werden wird.

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