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Wenn betagte Patienten davon berichten, dass sie zu Sturz gekommen sind, sollten behandelnde Ärzte Anzahl und Art der Medikamente, die eingenommen werden, überprüfen – darunter fallen auch rezeptfreie Präparate.
 
Pflege 16. November 2010

Polypharmazie: Stürze im Alter

Die Einnahme von zu vielen Medikamenten kann bei betagten Menschen das Risiko des Hinfallens erhöhen.

Auch wenn Ursachen und Risikofaktoren für Stürze im Alter so vielfältig sind, dass eine völlige Vermeidung nicht möglich ist: Es ist aufgrund der oft schweren Folgen für die Betroffenen eine wichtige ärztliche Aufgabe, zur Risikominimierung beizutragen.

Jeder dritte über 65-Jährige und jeder zweite über 80-Jährige stürzt einmal im Jahr. In Langzeitinstitutionen werden pro Patient und Jahr durchschnittlich drei Stürze verzeichnet. 30 bis 50 Prozent der älteren Menschen stürzen rezidivierend.

Die Folgen sind einerseits Verletzungen: etwa zehn Prozent bedürfen ärztlicher Versorgung, in fünf Prozent der Fälle kommt es zu Frakturen. Bei etwa 20 Prozent davon handelt es sich um hüftnahe Frakturen, nach denen häufig die frühere Mobilität und Selbstständigkeit nicht mehr erreicht wird.

Unabhängig von Verletzungen kommt es bei etwa 20 Prozent der Betroffenen zu Sturzangst, die zu Einschränkungen der Alltagsaktivitäten und in der Folge zu funktionellem Abbau führt.

Methodik

Die aus Geriatern (Fachärzte für Innere Medizin, Neurologie sowie Allgemeinmedizin) und einer Pharmazeutin zusammengesetzte Arbeitsgruppe „Polypharmazie“ der ÖGGG wurde im Sommer 2007 gegründet, um eine auf klinischen Symptomen und Syndromen basierende Zusammenfassung unerwünschter Arzneimittelwirkungen unter den Gesichtspunkten Polypharmazie und Interaktionen zu erarbeiten. Die Literatur-Recherche umfasste Abfragen von Medline und Cochrane Library bis 2009, wobei besonderer Wert auf systematische Reviews gelegt wurde. Erarbeitet wurde eine nach klinischen Aspekten geordnete tabellarische Auflistung mit Bezug auf auslösende Medikamente. Relevante Interaktionen sowie die Bewertung von Häufigkeit und Schweregrad des Erscheinungsbildes wurden mit Fachkommentaren und Anmerkungen versehen. Der Expertenkonsens wurde in einem mehrstufigen internen Reviewprozess erarbeitet und abschließend einer externen Überprüfung durch einen klinischen Pharmakologen und einer Pharmazeutin unterzogen.

Mit dem Alter nehmen die Körperschwankungen bei aufrechter Haltung zu. Gleichzeitig steigt bei älteren Menschen der Einfluss von Sinneswahrnehmungen und kognitiven Prozessen auf die Balance.

Sturzursachen

Die Tätigkeit des Gehens erfordert im Alter mehr Konzentration als bei Jüngeren. So kann beispielsweise ein jüngerer Mensch während des Gehens problemlos Rechenaufgaben lösen, ohne das Gleichgewicht zu verlieren. Bei älteren Menschen dagegen bewirkt Ablenkung eine Verzögerung der neuromuskulären Reaktion auf Körperschwankungen. In diesem Zusammenhang ist wohl auch die erhöhte Sturzneigung bei Inkontinenz – vor allem bei Dranginkontinenz – zu sehen, die eine massive Ablenkung der Aufmerksamkeit darstellt. Umgebungsfaktoren wie Bodenbeschaffenheit, Lichtverhältnisse, Hindernisse oder Engstellen spielen eine wichtige Rolle, vor allem gemeinsam mit dem individuellen Risikoverhalten wie richtigem Einschätzen und Vermeiden von sturzgefährlichen Situationen, Verwenden von Anti-Rutsch-Hilfsmitteln oder konsequentem Einsatz von benötigten Gehhilfen. Dieses Risikoverhalten ist teilweise auch im Zusammenhang mit der individuellen kognitiven Leistungsfähigkeit zu sehen.

Mindestens ebenso wichtig sind allerdings die sogenannten intrinsischen Faktoren wie Visuseinschränkungen, Gang- und Balancestörungen, verlängerte Reaktionszeit, verminderte Muskelkraft, orthostatische und vasovagale Dysregulation und Herzrhythmusstörungen.

Diese Folgeerscheinungen zahlreicher chronischer Erkrankungen können durch Medikamentenwirkungen und -nebenwirkungen zusätzlich negativ beeinflusst werden bzw. dadurch manifest werden. Besonders Dauerverordnungen von sechs bis acht Präparaten, wie dies bei geriatrischen Patienten häufig ist, muss man durch die exponentiell ansteigenden Interaktionen als potenziell gefährdend ansehen.

Sturzrisikosteigernde Arzneien

Für folgende FRID-Medikamentengruppen (FRID = Fall Risk Increasing Drugs) ist ein signifikant erhöhtes Sturzrisiko bei Anwendern beschrieben: Anxiolytika, Schlafmittel, Neuroleptika, Antidepressiva, Opioidanalgetika, NSAR, Antihistaminika, Antivertiginosa, Anticholinergika, Antidiabetika, Nitrate, andere Vasodilatatoren, ß-Blocker inklusive Augentropfen, Antiarrhythmika und Digitalis.

Sturzfördernde Wirkungen

Die häufigsten Nebenwirkungen im Zusammenhang mit erhöhtem Sturzrisiko sind direkt vigilanzdämpfende Wirkung, anticholinerge Wirkung, Hyponatriämie, muskelrelaxierende Wirkung, orthostatische Dysregulation, Rhythmusstörungen. Auch gastrointestinale Nebenwirkungen, die zu Inappetenz und konsekutiver Mangelernährung verbunden mit mangelhafter Zufuhr an Mikronutrienten führen, können eine Rolle spielen. Hyponatriämien treten bei geriatrischen Patienten oft erst nach vielen Monaten auf, die begleitenden Laborkontrollen sollten daher während der gesamten Therapiedauer fortgeführt werden.

Besonders häufig treten Stürze bei Patienten auf, die unter einer Kombinationstherapie von Psychopharmaka stehen. Davon sind häufig Patienten betroffen, bei denen aufgrund einer Hirnleistungsstörung das Sturzrisiko bereits erhöht ist – etwa durch Koordinationsstörungen, Apraxien, inadäquate Situationseinschätzung oder veränderte Raumwahrnehmung im Rahmen eines Delirs. Diese Patienten sind besonders empfindlich für zusätzlich sturzgefährdende medikamentöse Nebenwirkungen. Daher ist in solchen Fällen auf strenge Indikationsstellung, sorgfältige Nutzen-Risiko-Abwägung und engmaschige Überprüfung der Notwendigkeit zu achten.

Weniger Medikamente

In einer großen holländischen Interventionsstudie wurde der Effekt der Verringerung der Medikamentenzahl als einzige Maßnahme bei Sturzpatienten überprüft. Nach sorgfältiger individueller Abwägung der Nutzen-Risiko-Relation war das Absetzen von sturzrisikoerhöhenden Medikamenten in 48 Prozent möglich, in sechs Prozent konnte die Dosis verringert werden. Vor allem das Auftreten einer orthostatischen Hypotension konnte signifikant vermindert werden, oft durch Vermeiden von Redundanzen. Die Reduktion aller Gruppen von „FRIDs“ senkte die Odds Ratio auf 0,48, in der Subgruppe der kardiovaskulär wirksamen FRID sogar auf 0,35 und in der Gruppe der Psychopharmaka auf 0,56.

Es wurde gezeigt, dass durch Absetzen oder Dosisreduktion von Medikamenten als einziger Maßnahme die Stürze in mehr als der Hälfte der Fälle nicht mehr auftraten.

Vitamin D

Untersuchungen der vergangenen Jahre haben ergeben, dass Vitamin D nicht nur für den Knochen, sondern auch für die neuromuskuläre Funktion der Skelettmuskulatur, die kardiovaskulären Gewebe, das ZNS und die Immunabwehr eine wichtige Rolle spielt. Gleichzeitig wurde gezeigt, dass die dafür notwendigen Spiegel deutlich höher sind als bisher angenommen. Da alte Menschen vor allem in unseren Breiten durch seltenere Sonnenexposition und verminderte Umwandlungskapazität der Haut im Alter häufig sehr niedrige Vitamin-D-Spiegel haben, kann eine Substitution von mindestens 800 bis zu 2.000 E pro Tag das Sturzrisiko deutlich reduzieren.

 

Dr. Ulrike Sommeregger ist Leiterin der Abteilung für Akutgeriatrie, und Mag. Birgit Böhmdorfer ist in der Anstaltsapotheke, beide am Krankenhaus Hietzing mit Neurologischem Zentrum Rosenhügel, Wien, tätig; Dr. Bernhard Iglseder arbeitet an der Universitätsklinik für Geriatrie, Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg, Dr. Ursula Benvenuti-Falger, Prof. Dr. Monika Lechleitner (Vorstand) und Dr. Markus Gosch MAS an der Abteilung für Innere Medizin und Akutgeriatrie, Landeskrankenhaus Hochzirl in Zirl, Dr. Peter Dovjak ist Vorstand der Abteilung für Akutgeriatrie/Remobilisation, Landeskrankenhaus Gmunden sowie Dr. Ronald Otto und Prof. Dr. Regina E. Roller an der Universitätsklinik für Innere Medizin, MedUni Graz.

Der Originalartikel inklusive Literaturquellen ist nachzulesen in der WMW Wiener Medizinische Wochenschrift 11-12/2010.

© Springer-Verlag, Wien

Schlussfolgerungen
Es gilt, Sturzrisiko bei älteren Menschen zu erkennen, vor allem jedes Fallen in der Anamnese ernst zu nehmen und Risikofaktoren für weitere Stürze zu identifizieren, um geeignete Maßnahmen zur Risikominimierung treffen zu können.
Eine der wichtigsten Maßnahmen dabei ist die Überprüfung der vom Patienten eingenommenen Medikamente inklusive der OTC-Medikation hinsichtlich des sturzgefährdenden Potenzials und die begleitende Kontrolle möglicher Nebenwirkungen während der gesamten Dauer der Therapie.

Von Dr. Ulrike Sommeregger, Dr. Bernhard Iglseder, Mag. Birgit Böhmdorfer, Dr. Ursula Benvenuti-Falger, Dr. Peter Dovjak, Prof. Dr. Monika Lechleitner, Dr. Ronald Otto, Prof. Dr. Regina E. Roller und Dr. Markus Gosch MAS , Ärzte Woche 46 /2010

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