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Innere Medizin 16. Oktober 2009

Alter ist keine Krankheit

Pharmakotherapie des älteren Rheumatikers

Rheumatische Erkrankungen spielen für das Gesundheitssystem eine große Rolle, nicht zuletzt angesichts der älter werdenden Bevölkerung. Nicht nur für den einzelnen Patienten, sondern auch wegen der gesellschaftlichen Kosten rheumatischer Erkrankungen ist eine effektive Therapie sinnvoll. Vor allem bei Risikopatienten muss aber mit Nebenwirkungen der Pharmakotherapie gerechnet werden.

Neben entsprechenden Vorerkrankungen wie zum Beispiel Ulkus oder Allgemeinkrankheiten und Komedikationen (z. B. Glukocorticoide, Gerinnungshemmer, Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer, SSRI) wird in Publikationen immer auch das Alter an sich als Risikofaktor für Nebenwirkungen genannt. Dr. Wolfgang W. Bolten, Rheumatologe und Ärztlicher Direktor der Klaus-Miehlke-Klinik in Wiesbaden, stellte beim Kongress der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie in Berlin (2008) jedoch grundsätzlich in Frage, dass das Alter ein alleiniger Risikofaktor für Nebenwirkun gen einer Rheumatherapie sei. Er sieht die Ursache vielmehr in den Begleiterkrankungen und postuliert, dass rheumatische Erkrankungen ansonsten gesunder Senioren unabhängig von ihrem Alter ebenso medikamentös behandelt werden können, wie jene jüngerer Rheumapatienten.

Befürchtung von unerwünschten Wirkungen

Grade bei älteren Patienten werde aus Angst vor Nebenwirkungen oft auf Therapien verzichtet, obwohl sie hilfreich wären, kritisierte der Rheumaspezialist. Beispielsweise würden chronische Schmerzen oft zu weng behandelt. Wie unterschiedlich therapiert wird, untersuchte eine Studie bei nordamerikanischen Rheumapatienten (Tutuncu Z. et al. Ann Rheum Dis (2006) 65: 1226-1229). Aus den 9.381 Datensätzen der CORRONA-Datenbank (Consortium of Rheumatology Researchers of North America) wurden 2.101 Patienten mit Rheumatoider Arthritis (RA) ausgewählt, deren Krankheit nach dem 60. Lebensjahr begann („elderly-onset RA“, EORA), und mit 2.101 Patienten verglichen, deren Krankheit zwischen dem 40. und 60. Lebensjahr (YORA) einsetzte. Krankheitsaktivität, -dauer und -schweregrad wurden für beide Gruppen analysiert, ebenso, ob Methotrexat (MTX) allein, eine DMARD-Kombinationstherapie oder Biologika verabreicht wurden und wie groß die Toxizität dieser Behandlungen war.

Die Ergebnisse: Aktivität und Schweregrad der Krankheit war in beiden Gruppen vergleichbar. MTX wurde bei EORA häufiger eingesetzt (63,6% vs. 59,6%), jedoch in geringerer Dosierung. Trotz gleicher Krankheitsaktivität in den Gruppen, wurden die aggressivere Kombinationstherapie und Biologika bei den jüngeren Patienten häufiger eingesetzt. Die Toxizität der Biologika und des MTX waren vergleichbar, eine höhere Nebenwirkungsrate unter MTX-Therapie bei den jüngeren Patienten wurde in der Studie mit der höheren Dosierung in dieser Gruppe erklärt. Wesentliche Unterschiede bezüglich der Komorbiditäten gab es nur in Bezug auf kardiovaskuläre Erkrankungen (siehe Tab. ).

Aus dieser Studie wäre der Schluss zulässig, so Bolten, dass ältere Menschen Medikamente nicht generell schlechter vertragen als jüngere. Daten zur Pharmakotherapie älterer RA-Patienten seien in aller Regel Mittelwerte, die nicht zwischen ansonsten „gesunden“ RA-Patienten und solchen mit Komorbiditäten unterscheiden. Aber nicht das Alter an sich, sondern die Krankheiten im Alter seien das eigentliche Risiko für Nebenwirkungen, meint Bolten. Beispielsweise seien kardiovaskuläre Erkrankungen sowohl bei jüngeren als auch bei älteren RA-Patienten zu behandeln, damit sie ein geringeres Risiko für Nebenwirkungen der Rheumatherapie darstellen.

Aufgrund des angenommenen höheren Nebenwirkungsrisikos komme es beim einzelnen älteren Patienten häufiger zu einer Fehlversorgung. Dies entbinde nicht davon, etwa eine eingeschränkte Nierenfunktion zu berücksichtigen, wichtig sei jedoch eine individuelle Abwägung von Nutzen und Risiken, empfiehlt Bolten.

Tabelle 1:  Rheumapatienten verschiedenen Alters im Vergleich
Altersgruppe Ab 60 Jahren (EORA)
N = 2.101
40 bis 60 Jahre (YORA)
N = 2.101
p-Wert
Anteil Frauen 69,3 % 71,9 % 0,072
Therapie
Einsatz von MTX 63,9 % 59,6 % 0,005
Einsatz von Biologika 25,0 % 33,1 % 0,000
Einsatz von > 1 DMARD 30,9 % 40,5 % 0,000
Einsatz von Prednison 41,0 % 37,6 % 0,025
Peptische Ulcera 6,4 % 5,6 % 0,299
Komorbiditäten bzw. Krankheiten in der Vorgeschichte
Erkrankungen der Herzkranzarterien 8,9 % 3,7 % 0,000
GERD 16,8 % 16,7 % 1,000
Herzinfarkt 5,9 % 3,0 % 0,000
Bluthochdruck 41,4 % 27,4 % 0,000
Schlaganfall 3,8 % 1,4 % 0,000
Kardiovaskuläre Erkrankungen 14,4 % 6,6 % 0,000
Nach Bolten und Ann Rheum Dis (2006) 65: 1226, vereinfacht

H. Thiesemann-Reith, rheuma plus 3/2009

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