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© Andrew Johnson/iStockphoto
 
Urologie 2. Dezember 2012

Sex und Blase bei Frau und Mann

Eine Sitzung der Fortbildungstagung der Österreichischen Gesellschaft für Urologie und Andrologie befasste sich mit genderspezifischen Unterschieden in Epidemiologie, Pathologie und Versorgung.

Englischsprachige unterscheiden Gender und Sex, wobei Sex das biologische Geschlecht bezeichnet, Gender das soziale.

Das Deutsche hat das Wort „Gender“ entlehnt, um diese Unterscheidung zu ermöglichen. Sex ist im Deutschen allerdings schon anderweitig besetzt und um sexuelle Aktivitäten ging es im Vortrag von Doz. Dr. Eugen Plas, Urologische Abteilung, Hanusch Krankenhaus, Wien.

Sex: Initiative der Frauen

Im Tierreich gilt: Jenes Geschlecht, das mehr in die Nachkommen investiert, differenziert bei der Partnerwahl genauer, ist kleiner gewachsen, weniger aggressiv, reift früher und pflegt einen weniger riskanten Lebensstil. Der Mensch ist ein Paradebeispiel für diese Regel und das zeigt sich auch in zahlreichen Studien zum Sexualverhalten.

So ist das sexuelle Interesse bei Männern in allen Altersgruppen höher als bei Frauen (Ponholzer et al.: Eur Urol 2005). Einer norwegischen Studie zufolge suchen Frauen im Vergleich zu Männern in geringerem Maße Kurzzeitpartner und in erhöhtem Maß Langzeitpartner. Umgekehrt erhoffen und erwarten sich Männer langfristig im Laufe ihres Lebens wesentlich mehr Partner zu haben (Kennair et al.: Interpersona 2009). Überraschend und entgegen den Erwartungen war aber die Antwort auf die Frage, wer die Initiative für sexuelle Begegnungen ergreift: Es sind überwiegend die Frauen.

Eine andere Studie befragte Partner in fixen Beziehungen, wie lange das Vorspiel und der Geschlechtsverkehr idealerweise dauern sollten und real dauert. Die Angaben waren hier bei Männern und Frauen überraschenderweise sehr ähnlich bis auf eine Ausnahme: Der eigentliche Geschlechtsverkehr sollte nach Meinung der Männer deutlich länger dauern als nach Meinung der Frauen (Miller: J Sex Res 2004).

Insgesamt sind die Unterschiede also geringer als gedacht und laut Plas bestätigen sich beim Menschen die biologischen Theorien vom kinderaufziehenden Geschlecht. Ob gesellschaftliche Veränderungen daran etwas ändern, bleibt abzuwarten.

Inkontinenz bei Mann und Frau

Ein Viertel aller Frauen und zehn Prozent der Männer sind im Verlauf des Lebens irgendwann mit Inkontinenz konfrontiert, so die epidemiologischen Daten. Sie sind insofern falsch, als jeder Mensch sein Leben inkontinent beginnt.

Der Geschlechtsunterschied bei der Inkontinenz beginnt schon früh. Buben werden etwas später trocken als Mädchen und leiden häufiger unter Bettnässen (Shreeram et al.: J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2009). Sie haben aber schon früh kein Problem damit, im Freien zu urinieren. Mädchen können oder wollen sich nicht so leicht entblößen. „Das ist sicher auch kulturell überliefertes Verhalten“, so Doz. Dr. Wilhelm Hübner, Abteilung für Urologie, LK Weinviertel, Korneuburg. Tatsächlich ist es für Frauen auch technisch einfacher, auf einem WC sitzend zu urinieren. Ein unappetitliches WC schreckt aber verständlicherweise davon ab, was Auswirkungen auf die Blasengesundheit hat.

Schlechte Urinier-Gewohnheiten

In einer Befragung von etwa 400 Schulkindern, die bereits wegen Darm- oder Blasenproblemen in Behandlung waren, gab von den 13- bis 16-Jährigen ein Viertel an, niemals auf der Schultoilette zu urinieren, und 80 Prozent, niemals dort zu defäzieren (Lundblad et al.: J Sch Health 2005). Sie würden eher die physischen Unannehmlichkeiten in Kauf nehmen. Dazu Hübner: „Da beginnen Verhaltensweisen des Hinhockerlns und des Zurückhaltens, und die werden ins Berufsleben mitgenommen. Durch Hockerln statt Sitzen können sich aber Beckenboden und der Harnblasensphinkter nicht entspannen, und es kommt zum dysenergen Miktionsverhalten und zur Restharnbildung.“

Im mittleren Lebensalter ist Inkontinenz selten, aber die urodynamischen Parameter entwickeln sich geschlechtstypisch unterschiedlich. Der Mann hat zunehmend einen niedrigeren Flow, einen höheren Miktionsdruck und vermehrte Restharnbildung (Madersbacher et al.: Urology 1998). Das ist nicht zuletzt diagnostisch bedeutend, weil etwa der gleiche maximale Uroflow beim einen Geschlecht normal, beim anderen pathologisch ist.

Hübner erwähnt, dass Frauen mit rezidivierendem Harnwegsinfekten oft viel zu lange antibiotisch behandelt statt genauer untersucht werden. Steckt eine Blasenfunktionsstörung dahinter, kann Biofeedback helfen, aber auch Tumore werden dadurch oft übersehen.

Überaktive Blase

Bezüglich der OAB wet zeigen sich deutliche Unterschiede in den Risikofaktoren bei Mann und Frau. Beim ersteren sind es vor allem (Verkehrs-) Unfälle mit urologischen Folgen, bei Frauen sind es primär Geburten, die den Beckenboden stark belasten. Später kommen Übergewicht, Hormonveränderungen und Operationen als weitere Risikofaktoren dazu. Ab dem 60. Lebensjahr steigt die Inkontinenzrate bei Männern stärker als bei Frauen, nicht zuletzt aufgrund von Prostatektomien.

In der Symptomatik stellt sich die männliche Belastungsinkontinenz ganz anders dar als die weibliche: Bei Männern ist der externe bzw. quergestreifte Sphinkter meist noch intakt. Typisch ist eine Verschlechterung nachmittags durch Ermüdung.. Husten oder andere plötzliche Belastungen führen nicht zum Harnverlust. Die typische weibliche OAB ist die klassische Belastungsinkontinenz mit Harnabgang beim Husten, Heben und anderen Belastungen.

Einen großen Unterschied sieht Hübner in den psychischen Auswirkungen: „Beim Mann wird Inkontinenz mit Impotenz und Krebserkrankung assoziiert.“ Daher ist auf Suizidgefährdung zu achten. Für Frauen ist das Problem laut Hübner störend, aber nicht so stigmatisiert.

Start und Ende in der Windel

Im höheren Alter wird die Inkontinenzrate sehr hoch. „Das Leben beginnt und endet mit der Windel“, so Hübner. Obwohl die Inkontinenz an sich nicht lebensbedrohlich ist, sind nächtliche Toilettengänge mit Sturzgefahr verbunden, was zu einem nicht unbeträchtlichen Teil zu Hüft- und anderen Frakturen im hohen Alter beiträgt.

Insgesamt, so Hübner, ist die Erforschung der Inkontinenz, besonders der Belastungsinkontinenz, schwierig – unter anderem aufgrund mangelnder Tiermodelle. Hübner: „Es gibt kaum zweibeinige Tiere mit Kontinenzverhalten.“ Und anders als bei den meisten Krankheiten ist die Datenlage bei den Frauen sehr viel besser als bei den Männern, weshalb auch die Leitlinien vorwiegend auf Patientinnen ausgerichtet sind.

Ungleiche Urinkonzentration

Bei den Steinerkrankungen sind Männer weit häufiger betroffen. Das Verhältnis beträgt etwa 3:1. Allerdings nimmt die Inzidenz nicht nur weltweit insgesamt zu, sondern bei Frauen stärker. Als Gründe dafür vermutet Doz. Dr. Carl-Christian Seitz, Wien, zunehmende Adipositas und metabolisches Syndrom.

Eine der Erklärungen für das Geschlechterverhältnis liegt in den unterschiedlichen Urinkonzentrationen. Männer haben bei gleichem Urinvolumen eine höhere Osmolalität. Der Unterschied bleibt bestehen, wenn um Ernährungsfaktoren bereinigt wird. Auch Geschlechtshormone sind wahrscheinlich nicht verantwortlich, da die Unterschiede schon vor der Pubertät bestehen. Seitz: „Eine Idee ist, dass Männer in der Niere vasopressin-sensitivere Rezeptoren besitzen, die sie für eine hohe Urinosmolalität, Urolithiasis und auch zum Beispiel Hypertonie anfälliger machen.“

Adipositas und Diabetes erhöhen das Steinrisiko bei beiden Geschlechtern, bei Frauen aber stärker. Umgekehrt haben Steinpatienten beiderlei Geschlechts ein erhöhtes Risiko, an Typ 2-Diabetes zu erkranken. Die Therapie-Ergebnisse sind, so Seitz, nach derzeitigem Wissensstand gender-unspezifisch.

Blasenkarzinom: Frauen im Nachteil

Das ist bei Harnblasenkarzinomen ganz anders. Frauen haben hier im Durchschnitt eine schlechtere Prognose und ein schlechteres Outcome. „Die Frauen sind bezüglich Blasenkarzinomen vermutlich missverstanden“, so Dr. Harun Fajkovic, Abteilung für Urologie, Landesklinikum St. Pölten. Zwar ist die Inzidenz bei Männern insgesamt höher, aber bei Frauen dauert es auch länger, bis die richtige Diagnose gestellt wird. Die betroffenen Männer sind also im Schnitt jünger und in einem früheren Stadium.

Die Gründe dafür sind schwer zu erfassen und wahrscheinlich multifaktoriell. Sexualhormone, speziell die Androgenrezeptoren spielen möglicherweise eine Rolle. Jedoch ist umstritten, ob Androgenrezeptoren in der Harnblase überhaupt exprimiert werden.

Versorgungsunterschiede

Mehrere Studien weisen darauf hin, dass Frauen medizinisch schlechter versorgt werden (z.B. Cárdenas-Turanzas et al.: Int Urol Nephrol 2008). Eine Erklärung wäre, dass durch die vermehrten Prostatektomien den chirurgisch tätigen Urologen das männliche Becken schlicht „vertrauter“ ist als das weibliche. Fajkovic: „Ob das so ist, können wir diskutieren. Ich kann es nicht mit Daten belegen.“

Ein anderer Faktor ist die Zuweisung durch die Ärzte an die Spezialisten. So werden Männer mit Hämaturie um 65 Prozent häufiger zu einem Urologen überwiesen als Frauen (Johnson et al.: Urology 2008), bei denen wesentlich häufiger zunächst auf einen Harnwegsinfekt getippt und dieser (zu lange) mit Antibiotika behandelt wird.

Ein weiterer Unterschied laut Fajkovic: Bei Frauen wird viel zu selten eine kontinente Harnableitung angeboten (Siegrist et al.: Urol Oncol 2010). Dabei sind in Expertenhänden vergleichbare funktionelle und onkologische Ergebnisse bei orthotopem Blasenersatz möglich.

Interessanterweise sind beim Urothelkarzinom des oberen Harntrakts die Überlebensparameter nicht genderspezifisch. Auch hier ist die Inzidenz bei den Männern deutlich höher (3:1).

Beim Nierenzellkarzinom liegt die Inzidenz im Vergleich von Männern zu Frauen weltweit bei 2:1 mit Ausnahme von Westafrika, wo aus ungeklärten Gründen Frauen die höhere Inzidenz aufweisen.

Fortbildungstagung der Österreichischen Gesellschaft für Urologie und Andrologie, Linz, 9.-10. 11. 2012

L. Rohrmoser, Ärzte Woche 48/2012

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