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Pulmologie 30. September 2016

Von der Vielfalt des Hustens

Anhaltender Husten.Menschen, die mit einem ständigen Kribbeln in der Kehle leben müssen, sind Dauergast bei Ärzten. Über die wichtigsten Differenzialdiagnosen und diagnostische Schritte informierte ein Symposium.

Husten kann mit Erbrechen, thorakalen Schmerzen, Kopfschmerzen, Inkontinenz oder Schlafstörungen einhergehen. Er kann Depressionen, Angst oder Frustration auslösen und Betroffenen Probleme mit dem Partner oder am Arbeitsplatz bereiten, erläuterte Dr. Ute Oltmanns, Klinik für Pneumologie, Helios Klinikum Pforzheim. Demnach ist er ein häufig unterschätztes und ernst zu nehmendes Symptom.

Husten von unter acht Wochen Dauer wird als akut bezeichnet und verläuft in über 95 Prozent der Fälle selbstlimitierend. Anamnese und körperliche Untersuchung führen bei über 70 Prozent der Patienten zur richtigen Diagnose. Nur selten steckt hinter dem Husten als alleinigem Symptom eine lebensbedrohliche Erkrankung.

Nicht nur pneumologische Auslöser

Die Kenntnis der Verteilung der Hustenrezeptoren im Körper kann für die Differenzialdiagnose von großem Nutzen sein. Sie finden sich in erheblicher Dichte im Larynx, in der Luftröhre und sogar im Lungenparenchym selbst. Darüber hinaus verteilen sie sich auf Gehörgang, Trommelfell, Ösophagus, Zwerchfell, Kehlkopf, Pleura, Perikard und Magen.

Damit können nicht allein pneumologische Auslöser wie Erkältung, Allergien, Pneumonien, Lungentumoren oder Bronchiektasen Husten verursachen, sagte Oltmanns. Vielmehr können beispielsweise auch ein „upper airway cough syndrome“ (UACS), eine Linksherzinsuffizienz oder ein gastroösophagealer Reflux (GERD) Hustenattacken hervorrufen. Nicht zu vergessen sind exogene Ursachen wie Rauchen oder Medikamente wie etwa ACE-Hemmer.

Lebensbedrohlich oder nicht?

Aus Sicht des Pneumologen gilt es bei einem Patienten mit akutem Husten in erster Linie abzuklären, ob eine lebensbedrohliche Ursache vorliegt und ob eine antibiotische Behandlung erforderlich ist. Antworten hierzu lassen sich mittels Anamnese, körperlicher Untersuchung und gegebenenfalls weiterer Diagnostik finden. Folgende Aspekte sollten abgeklärt werden:

- Art und Dauer des Hustens

- Auswurf (Menge, Konsistenz, Hämoptysen)

- Atembeschwerden (Dyspnoe, Stridor, Heiserkeit)

- Exposition (Zigarettenrauch, Medikamente)

- Schmerzen (Thorax, Kopf, Ohren, Rachen, Gliedmaßen)

- Fieber, Schnupfen, Krankheitsgefühl

- B-Symptomatik, beispielsweise mit Gewichtsverlust

- bestehende Begleiterkrankungen

Bei Verdacht auf eine Lungenembolie, Pneumothorax, Herzinsuffizienz, Status asthmaticus oder Fremdkörperaspiration ist, so Oltmanns, schnelles Handeln und meist auch eine stationäre Einweisung erforderlich. Deutet nichts auf ein lebensbedrohliches Problem hin, dann handelt es sich eher um eine Infektion der oberen oder unteren Atemwege, eine Exazerbation bestehender Erkrankungen, um Einflüsse wie Allergene, Staub oder um Medikamentennebenwirkungen.

Die Deutsche Gesellschaft für Allgemein- und Familienmedizin (DEGAM Leitlinie Nr. 11) empfiehlt, bei akutem Husten auf weitere technische Untersuchungen zu verzichten, sofern keine Hinweise auf einen abwendbaren gefährlichen Verlauf vorliegen. Finden sich aber bestimmte Warnsymptome oder sogenannte „Red Flags“ (siehe Tabelle), dann sollte eine weiterführende Diagnostik erfolgen. Dazu gehören die Lungenfunktionsuntersuchung, Röntgen-Thorax, unter Umständen eine Sputumuntersuchung und je nach Fragestellung EKG, Echokardiografie und Thorax-CT.

Die Patientenaufklärung spielt in der Therapie des akuten Hustens eine wichtige Rolle. Man sollte die Notwendigkeit von Rauchkarenz, Vermeidung von Allergenen und einer ausreichenden Trinkmenge vermitteln. Der Patient sollte aber auch beruhigt und darauf hingewiesen werden, dass Husten meist von selbst verschwindet und Antibiotika nur in sehr seltenen Fällen helfen. Auch die Wirkung von Antitussiva und Expektoranzien ist kaum belegt. Phytotherapeutika wie Thymian/ Efeu, Myrtol, oder Echinacinpräparate können manchmal den Verlauf einer akuten Bronchitis abkürzen.

Chronischen Husten weiter abklären

Patienten mit einem chronischen Husten benötigen eine weiterführende Diagnostik mit Röntgenthorax, Lungenfunktion und körperlicher Untersuchung. Sind der Röntgenthorax und die Lungenfunktion normal, dann sollte auch ein Asthma bronchiale sowie die nicht-asthmatische eosinophile Bronchitis (NAEB) in Erwägung gezogen werden. Ein Asthma bronchiale geht mit intermittierender Dyspnoe und Giemen einher. In bis zu 50 Prozent ist aber Husten das alleinige Symptom. Ein Therapieversuch mit inhalativen Kortikosteroiden (ICS) bringt meist Linderung.

Die NAEB als eosinophile Atemwegsentzündung ist zu 10 bis 13 Prozent Ursache des therapieresistenten chronischen Hustens und wird sehr häufig übersehen. Typisch dabei ist die vollkommen normale Spirometrie und ein negativer bronchialer Provokationstest, aber das vermehrte Vorkommen von Eosinophilen im Sputum. Diese Patienten sprechen ebenfalls gut auf ICS an.

„Problemhusten“ häufiger bei Rauchern und Frauen

Nicht selten hält ein Husten über mehr als acht Wochen an, ohne dass sich eine Ursache oder eine erfolgreiche Therapie finden lässt. An diesem „Problemhusten“ leiden bis zu 40 Prozent der Patienten in spezialisierten Hustenkliniken. Er betrifft vor allem Raucher, Frauen und die Altersgruppe um die 65 Jahre. Charakteristischerweise handelt es sich um einen trockenen Husten mit Kratzen und Globusgefühl im Larynx. Gerüche wie Parfüm oder eine Klimaanlage können als Trigger dienen, initial geht dem Husten oft eine Erkältungskrankheit voraus.

In der Behandlung des chronischen Hustens kann eine Atemphysiotherapie helfen, Vermeidungstechniken zu erlernen. In der symptomatischen Therapie bieten sich zentrale Antitussiva wie Morphin, Dihydrocodein, Dextromethorphan oder Noscapin an, um den Hustenreiz zu verringern. Als weitere Optionen nannte Oltmanns pflanzliche Antitussiva wie Thymian oder Spitzwegerich. Schließlich besteht die Möglichkeit, dem Patienten eine neuromodulative Therapie mit Amitriptylin und Gabapentin als Heilversuch anzubieten.

Hustenursache im HNO-Bereich

Eine Ursache für Husten aus dem HNO-Bereich ist das upper airway cough syndrome (UACS), ehemals als post nasal drip syndrome (PNDS) bezeichnet. Dabei werden die Hustenrezeptoren in den oberen Atemwegen durch eine postnasale Sekretion stimuliert. Patienten berichten über den Zwang, sich zu räuspern, auch über Heiserkeit, erläuterte Dr. Anika Ramuscak vom Klinikum Stuttgart. Oftmals bestehen diffuse Beschwerden wie Pharyngitis, Laryngitis und ein Kitzeln im Hals. Eine bildgebende Untersuchung ist indiziert, wenn Patienten über permanente Schmerzen und ein Druckgefühl im Bereich der Nasennebenhöhlen seit über drei Monaten berichten. Wenn der Husten durch eine übliche Rhinosinusitis-Therapie verschwindet, bestätigt dies die Diagnose UACS.

Husten bei GERD erfordert PPI

Husten zählt zusammen mit Heiserkeit, Schmerzen im Rachenraum oder Asthma auch zu den extraösophagealen Symptomen der Refluxerkrankung. Husten erhöht den intraabdominellen Druck, wodurch Magensaft nach oben gelangen kann. Außerdem relaxiert Husten den unteren Ösophagussphinkter, wodurch es physiologisch zu Reflux kommt. Dies führt zu Mikro- oder Makro-Aspiration und zu chronischem Husten. Die primäre Therapie des GERD-assoziierten Hustens besteht in der Gabe eines Protonenpumpeninhibitors (PPI) in Standarddosierung. Da es sich um ein chronisches Problem handelt, sollte die Behandlung sechs bis acht Wochen andauern, berichtete Dr. Alexander Hann vom Katharinenhospital in Stuttgart. Wenn PPIs nicht die gewünschte Wirkung zeigen, bietet sich ein Therapieversuch mit Prokinetika wie Metoclopramid oder in letzter Konsequenz eine Fundoplicatio an.

Quelle: Symposium „Husten – wir haben ein Problem“ anlässlich des Kongresses MEDIZIN 2016 am 29. Jänner 2016 in Stuttgart

Der Originalartikel „Husten und seine vielfältigen Ursachen“ ist erschienen in „MMW – Fortschritte der Medizin“ 3/2016, doi 10.1007/s15006-016-7981-y,

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Martin Bischoff

, Ärzte Woche 40/2016

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