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Diabetologie 5. Juli 2016

Achtung Schwarte

Expertenbericht: Meilensteine 2015 – Risikofaktoren und Prävention.

Im Vorjahr wurden die Ergebnisse einer Reihe großer Interventionsstudien über neue Therapieformen für den Diabetes mellitus Typ 2 und die medikamentöse Lipidsenkung publiziert. Einzelstudien und Meta-Analysen konnten die Datenlage bei den optimalen Zielwerten in der antihypertensiven Therapie erweitern.

Der Diabetes mellitus Typ 2 stellt einen wesentlichen Risikofaktor für kardiovaskuläre Erkrankungen dar, und die Manifestation von kardiovaskulären Erkrankungen führt zu einer signifikanten Zunahme des Mortalitätsrisikos bei diabetischen Patienten. Seit 2008 muss die kardiovaskuläre Sicherheit neuer antidiabetischer Substanzklassen entsprechend der Vorgaben der FDA durch Studiendaten belegt werden.

DPP-4-Hemmer und SGLT-2-Inhibitoren stehen als neuere antidiabetische Medikamente mit den Vorteilen eines geringen Hypoglykämierisikos und günstiger Gewichtseffekte für den Einsatz in der klinischen Praxis zur Verfügung.

Im Rahmen der TECOS-Studie erfolgte eine Überprüfung der kardiovaskulären Sicherheit des DPP-4-Hemmers Sitagliptin. Die große Studienpopulation umfasste 14.671 Patienten mit Typ-2-Diabetes und manifester kardiovaskulärer Erkrankung. Während des Beobachtungszeitraumes von 3 Jahren kam es unter der Therapie mit Sitagliptin im Vergleich zu Placebo als Erweiterung der herkömmlichen antiglykämischen Therapie zu keiner Zunahme der kardiovaskulären Ereignisrate. Diese Ergebnisse stimmen mit den kardiovaskulären Sicherheitsdaten, die für Saxaliptin in der SAVOR-TIMI 53-Studie und für Alogliptin in der EXAMINE-Studie erhoben wurden, überein. Während unter Saxagliptin eine Zunahme der Hospitalisierungsrate aufgrund von Herzinsuffizienz beobachtet wurde, fand sich in der TECOS-Studie keine erhöhte Häufigkeit für diese Komplikation.

Wenige Wochen nach der Publikation der TECOS-Studie erfolgte die Vorstellung der Daten der EMPA-REG-Studie. In dieser ursprünglich ebenfalls als kardiovaskuläre Sicherheitsstudie geplanten Untersuchung wurden 7.020 Patienten mit Typ-2-Diabetes aus 590 Zentren in 42 Ländern inkludiert. Alle teilnehmenden Patienten wiesen eine diagnostizierte kardiovaskuläre Erkrankung auf, bei rund 50 Prozent bestand ein Zustand nach Myokardinfarkt, bei 10 Prozent eine manifeste Herzinsuffizienz. Die Dauer des Diabetes mellitus Typ 2 betrug bei über der Hälfte der Teilnehmern mehr als 10 Jahre. Bemerkenswert ist auch, dass die Studienteilnehmer bereits zu Beginn der Untersuchung hinsichtlich der kardiovaskulären Risikofaktoren gut behandelt waren, mehr als 90 Prozent standen unter einer antihypertensiven Therapie, 75 Prozent erhielten ein Statin. Ausgesprochen hoch war auch die Studienadhärenz, 97 Prozent der Teilnehmer nahmen bis zum Abschluss der Studie an den Untersuchungen teil. In der Randomisierung erfolgte die Zuordnung in einen aktiven Behandlungsarm mit dem SGLT-2-Inhibitor Empagliflozin in einer Dosierung von 10 mg und 25 mg täglich bzw. Kontrollarm mit Plazebo zusätzlich zur bestehenden Therapie. Während des Beobachtungszeitraums von 3,1 Jahren fand sich unter Empagliflozin eine signifikante Reduktion der kardiovaskulären Mortalität (3,7 % versus 5,9 % in der Placebogruppe; 35 %-ige Risikoreduktion) und der Hospitalisierungsrate für Herzinsuffizienz (2,7 % versus 4,1 %; 35 %-ige Risikoreduktion).

Der primäre Endpunkt, definiert durch nichtfatalen Myokardinfarkt, Apoplexie und kardiovaskuläre Mortalität betrug unter Empagliflozin 10,5 Prozent gegenüber 12,1 Prozent unter Plazebo. Diese ausgesprochen günstigen Effekte von Empagliflozin waren bereits kurz nach Behandlungsbeginn zu beobachten. Die möglichen zugrunde liegenden Mechanismen werden derzeit diskutiert und sind Anlass zu weiteren detaillierten Auswertungen und Analysen.

Die Dyslipidämie

Hinsichtlich der Publikationen zur Therapie der Dyslipidämie ist für 2015 vor allem die IMPROVE-ITStudie anzuführen. Ziel dieser Studie war es, den Effekt einer Zusatztherapie mit dem Cholesterinabsorberhemmer Ezetimib in Kombination mit Simvastatin 40 mg auf die LDL-Cholesterinsenkung und die kardiovaskuläre Ereignisrate zu evaluieren. An der Untersuchung nahmen 18.144 Patienten nach einem akuten Koronarsyndrom teil, es erfolgte eine Randomisierung in einen Kombinationstherapiearm mit Simvastatin 40 mg und Ezetimib 10 mg bzw. Simvastatin und Plazebo. Die Beobachtungsdauer umfasste 6 Jahre.

Die LDL-Cholesterinwerte in der Simvastatin-Ezetimib-Gruppe betrugen 53,7 mg/dl und in der Simvastatin-Placebo-Gruppe 69,5 mg/dl. Diese ausgeprägtere LDL-Cholesterinsenkung war von einer deutlicheren Reduktion des kombinierten primären Endpunktes, definiert durch die kardiovaskuläre Mortalität, nichtfatalen Myokardinfarkt, instabile Angina pectoris mit Hospitalisierungsnotwendigkeit und koronare ReVaskularisation, gefolgt (32 % versus 34,7 %). Subanalysen der IMPROVE- IT-Studie bestätigten auch die Reduktion der Apoplexierate in Folge einer ausgeprägteren Cholesterinreduktion durch die Kombinationstherapie von Simvastatin mit Ezetimib. Insgesamt belegt die IMPROVE-IT-Studie mit ihrer Kombinationstherapieform den klaren Vorteil einer intensiveren LDL-Cholesterinreduktion auf das kardiovaskuläre Risiko.

Die Hypertonie

Hinsichtlich der Zielblutdruckwerte in Rahmen einer antihypertensiven Therapie sind die Ergebnisse der SPRINT-Studie für die klinische Praxis von großer Bedeutung. An dieser Studie nahmen 9.361 nichtdiabetische kardiovaskuläre Risiko-Patienten mit systolischen Blutdruckwerten über 130 mm Hg teil. Ziel war es, die Effekt einer Blutdruckreduktion mit einem systolischen Zielwert unter 120 mm Hg mit denen eines Zielwertes von 140 mm Hg zu vergleichen. Die tatsächlich erreichten systolischen Blutdruckwerte betrugen im intensiven Behandlungsarm 121,4 mm Hg und in der Vergleichsgruppe 136,2 mm Hg. Die Studie wurde vorzeitig nach 3,26 Jahren abgebrochen, da im intensiven Behandlungsarm eine signifikante Reduktion der Ereignisrate, insbesondere der Herzinsuffizienz, der kardiovaskulären Mortalität und der Gesamtmortalität, zu beobachten war.

Die Datenlage zur Zielwertdefinition in der antihypertensiven Therapie diabetischer Patienten wurde durch die Ergebnisse einer Meta-Analyse, die 40 Studien mit insgesamt 100.354 Teilnehmern umfasste, erweitert. Bei systolischen Ausgangsblutdruckwerten von 140 mm Hg oder größer führte die Blutdruckreduktion um jeweils 10 mm Hg zu einer signifikanten Reduktion der Mortalität (RR 0,87; 95 % CI 0,78–0,96), Reduktion der kardiovaskulären Ereignisrate (RR 0,89; 95 % CI 0,83–0,95), des Schlaganfallrisikos (RR 0,73; 95 % CI 0,64–0,83), der Albuminurie (RR 0,83; 95 % CI 0,79–0,87) und der Retinopathie (RR 0,87; 95 % CI 0,76–0,99).

Die Adipositas

In der Prävention und Therapie von Übergewicht und Adipositas, und damit auch in der Prävention des Typ-2-Diabetes und kardiovaskulärer Erkrankungen, spielen Ernährungsempfehlungen und Interventionen zur Steigerung der körperlichen Aktivität eine wichtige Rolle. Eine rezent publizierte Meta-Analyse aus 11 Interventionsstudien mit 1.369 Teilnehmern untersuchte die Effektivität eine fett- bzw. kohlenhydratreduzierten Diätform. Die kohlenhydratreduzierten Diätformen resultierten in einer deutlicheren Gewichtsreduktion mit einem Unterschied von -2,17 kg im Vergleich zu den fettreduzierten Diäten, allerdings zeigte sich auch eine Zunahme des LDL-Cholesterins. Als Maximaltherapie in der Behandlung der Adipositas gilt die bariatrische Chirurgie. Für diabetische Patienten konnte in einer großen 2015 publizierten Studie aufgezeigt werden, dass durch die ausgeprägte Gewichtsabnahme nach bariatrischer Chirurgie während eines Beobachtungszeitraums von 3,5 Jahren die Gesamtmortalität um 58 Prozent reduziert wird (HR 0,42; 95 % CI 0,30–0,57), die Myokardinfarktrate um 49 Prozent (HR 0,51; 95 % CI 0,29–0,91) und die kardiovaskuläre Mortalität vom 59 Prozent (HR 0,41; 95 % CI 0,19–0,90).

Prof. Dr. Monika Lechleitner ist als Leiterin der Internen Abteilung am LKH Hochzirl-Natters in Tirol tätig.

Monika Lechleitner, Ärzte Woche 27/2016

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