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Prof. PD Dr. Oliver Schlager Klinische Abteilung für AngiologieUniversitätsklinik für Innere Medizin IIMedizinische Universität Wien
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Kardiologische Untersuchung mit Belastungs-EKG: Kardiovaskuläre Probleme werden meist schon vor einem Gefäßverschluss festgestellt.

 
Kardiologie 29. März 2016

PAVK ist längst ein globales Problem

Expertenbericht: Epidemiologie und Risikofaktoren der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit

Die Prävalenz der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (PAVK) steigt weltweit an – vor allem in Ländern mit einem durchschnittlich niedrigen Einkommen.

In Österreich sterben 48 Prozent der Frauen und 37 Prozent aller Männer in Folge einer kardiovaskulären Erkrankung. Im Spektrum der kardiovaskulären Erkrankungen spiegelt die periphere arterielle Verschlusskrankheit (PAVK) eine fortgeschrittene Atherosklerose wider.

Die PAVK ist in den vergangenen Jahren zu einem globalen Problem geworden. Ursachen sind die steigende Lebenserwartung, die zunehmende Prävalenz von Diabetes mellitus, arterieller Hypertonie und Hyperlipidämie sowie die nach wie vor hohe Zahl an Rauchern.

Im Alter zwischen 45 und 49 Jahren betrifft die PAVK knapp über fünf Prozent der Gesamtbevölkerung. Ab dem 65. Lebensjahr steigt die Prävalenz auf über zehn Prozent an, und im Alter zwischen 85 und 89 Jahren liegt sie schon bei 18 Prozent. Da es sich bei Atherosklerose, die in der überwiegenden Mehrzahl der Fälle Ursache der PAVK ist, um eine Systemerkrankung handelt, ist die Prävalenz der PAVK bei Patienten mit bereits anderen Atherosklerose-Manifestationen (beispielsweise KHK) erhöht. Bei Patienten mit koronarer Herzerkrankung ist die Wahrscheinlichkeit einer gleichzeitig vorliegenden PAVK mit dem Schweregrad der zugrunde liegenden KHK assoziiert.

KHK-Patienten häufig betroffen

Im Rahmen einer Studie konnte gezeigt werden, dass 27 Prozent der Patienten mit koronarer Dreigefäßerkrankung und 30 Prozent der Patienten mit einer koronaren Hauptstammerkrankung gleichzeitig eine PAVK haben. In derselben Studie wurde bei bis zu 43 Prozent der Patienten mit cerebrovaskulärer arterieller Verschlusskrankheit eine PAVK diagnostiziert.

Die Gesamtprävalenz der PAVK ist in den Jahren 2000 bis 2010 sowohl in den sogenannten Hocheinkommensländern als auch in Ländern mit niedrigem Einkommen deutlich gestiegen: Während in Hocheinkommensländern die Prävalenz im Alter zwischen 45 und 49 Jahren um mehr als fünf Prozent angestiegen ist, zeigte sich in Niedrigeinkommensländern ein Zuwachs um fast 26 Prozent. Noch deutlicher wird – aufgrund des zunehmenden Alterns der Bevölkerung – der Zuwachs der PAVK-Prävalenz im hohen Lebensalter mit einem Anstieg um fast 35 Prozent in Hocheinkommensländern und 48 Prozent in Niedrigeinkommensländern.

Einschränkung der Mobilität

Die PAVK kann zu einer maßgeblichen Einschränkung der Mobilität und Lebensqualität der Betroffenen führen. Davon abgesehen ist das Vorliegen einer PAVK in erster Linie mit einer signifikanten Steigerung der kardiovaskulären Morbidität und Mortalität verbunden. Vor diesem Hintergrund sollte (bei einem vergleichsweise hohen Anteil asymptomatischer PAVK-Patienten) ein populationsbasiertes PAVK-Routine-Screening diskutiert werden. Obwohl es dazu derzeit nur zurückhaltende Empfehlungen gibt, scheint die Knöchelarmdruckmessung (Messung des ABI=ankle-brachial-index) als nichtinvasive PAVK-Screeningmethode zur Risikoeinschätzung bei speziellen Zielgruppen (klinischer Verdacht auf PAVK, fehlende Pulse, Diabetes mellitus, Raucher über 50 Jahre, Patienten über 70 Jahre) sinnvoll.

Der größte Teil der Patienten mit symptomatischer PAVK befindet sich im klinischen Fontaine Stadium II (Claudicatio intermittens), während die Prävalenz der kritischen Bein- ischämie (klinische Fontaine Stadien III und IV) vergleichsweise niedriger ist. Schwedischen Daten zufolge liegt die Prävalenz der kritischen Beinischämie (Fontaine Stadien III und IV) bei 0,4 Prozent der Gesamtbevölkerung. Nichtsdestoweniger hat auch die Prävalenz der kritischen Beinischämie (Fontaine Stadien III und IV) in den vergangenen Jahren deutlich zugenommen: Deutsche Erhebungen belegen, dass Hospitalisationen aufgrund einer PAVK im Fontaine Stadium IV zwischen den Jahren 2005 und 2009 um 32 Prozent zugenommen haben.

Endovaskulärer Zugang häufig

Im Rahmen der rezent publizierten CRITSCH Studie wurde gezeigt, dass bei der Mehrzahl der Patienten mit kritischer Beinischämie, die einer Revaskularisation zugeführt wurden, ein endovaskulärer Zugang gewählt wurde. In den Jahren 2005 bis 2009 hat die Anzahl der endovaskulären Kathetereingriffe um 46 Prozent zugenommen. Betrachtet man ausschließlich Patienten im PAVK Fontaine Stadium IV, so lag die Zunahme endovaskulärer Kathetereingriffe im genannten Zeitraum bei 73 Prozent! Dieser deutliche Anstieg zeigt nicht nur die steigende PAVK-Prävalenz an, sondern spiegelt vor allem auch die Zunahme endovaskulärer Verfahren wider.

Es ist unumstritten, dass im Fontaine Stadium IV durch eine zielführende Gefäßdiagnostik sowie einen raschen Revaskularisationsversuch die Wahrscheinlichkeit für einen Extremitätenerhalt gesteigert werden kann. Zudem konnte gezeigt werden, dass durch einen Revaskularisationsversuch (vor einer Amputation) auch im Falle notwendiger Amputationen die Überlebenswahrscheinlichkeit der betroffenen Patienten signifikant gesteigert werden kann. Umso erschreckender sind rezent publizierte Daten aus Deutschland, die zeigen, dass bei 44 Prozent der amputierten Patienten vor der Amputation weder eine Gefäßdiagnostik noch ein Revaskularisationsversuch vorgenommen wurde.

Kritische Beinischämie

Unabhängig von Amputationen wird das Mortalitätsrisiko bei Patienten mit kritischer Beinischämie (Fontaine Stadien III und IV) durch das Patientenalter, die Nierenfunktion, das Vorliegen einer koronaren Herzerkrankung oder einer Myokardinfarktanamnese (weniger als sechs Monate) sowie das Vorliegen einer Herzinsuffizienz bestimmt. Die Mortalität wird bei Patienten mit kritischer Beinischämie nicht nur durch die Revaskularisation, sondern auch durch eine bestmögliche medikamentöse Therapie reduziert. Insbesondere kann durch eine Statintherapie bei Patienten mit kritischer Beinischämie eine Reduktion des kardiovaskulären Risikos erreicht werden.

Risikofaktor Rauchen

Einer der wichtigsten Risikofaktoren für die PAVK ist das Rauchen. In Relation zur koronaren Herzerkrankung spielt Rauchen bei der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit wahrscheinlich eine größere Rolle.

Im Vergleich zu anderen europäischen Ländern ist in Österreich der hohe Raucheranteil auffallend. Dieser lag 2014 bei 22.9 Prozent der Gesamtbevölkerung. Bei jungen Erwachsenen (Altersgruppe 15 bis 24 Jahre) liegt Österreich mit einem Raucheranteil von 29.4 Prozent europaweit an erster Stelle und damit auch vor sämtlichen südeuropäischen Ländern, bei denen vor allem die älteren Einwohner rauchen.

Neben dem Rauchen ist selbstverständlich Diabetes mellitus ein wesentlicher Risikofaktor der PAVK. Der österreichische Diabetesbericht beschreibt eine Diabetes-Prävalenz von acht bis neun Prozent. Die Prävalenz von Claudicatio intermittens ist bei Diabetikern doppelt so hoch wie bei Nichtdiabetikern. Im Vergleich zu Nichtdiabetikern sind bei Diabetikern Amputationsraten um das Fünf- bis Zehnfache höher. Bei Nichtdiabetikern wird bereits durch das Vorliegen einer Insulinresistenz das PAVK-Risiko um 40 bis 50 Prozent gesteigert. In Relation zu Diabetes und Rauchen scheint der Einfluss der arteriellen Hypertonie auf die Entwicklung der PAVK etwas geringer zu sein. Dennoch hängt das kardiovaskuläre Risiko wesentlich vom Vorliegen eines arteriellen Hypertonus ab. In Europa liegt die Prävalenz der arteriellen Hypertonie zwischen 30 und 45 Prozent, wobei sich ein großer Teil der Betroffenen des Vorliegens eines arteriellen Hypertonus nicht bewusst ist. Nichtsdestoweniger erhielten in den Jahren 2011 und 2012 insgesamt 21 Prozent der Österreicher eine antihypertensive Therapie. Bei PAVK kann durch eine antihypertensive Medikation – in erster Linie mit ACE-Hemmern – eine Reduktion des kardiovaskulären Risikos erzielt werden.

Ein weiterer bedeutender Risikofaktor ist die Hyperlipidämie, durch die auch der negative Effekt anderer Risikofaktoren verstärkt wird. Das kardiovaskuläre Risiko kann bei PAVK durch eine Statintherapie signifikant reduziert werden. Da das kardiovaskuläre Risiko bei PAVK-Patienten hoch eingestuft werden muss, sollte bei der Lipidsenkung ein low-density lipoprotein (LDL)-Cholesterinspiegel unter 70 mg/dL angestrebt werden. Welche Rolle die neu entwickelten Proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 (PCSK 9)-Hemmer in der Lipidtherapie von PAVK-Patienten haben, wird derzeit noch untersucht.

Nichtatherosklerotische PAVK

Bei jüngeren Patienten sollte bei atypischer Beschwerdesymptomatik an die Möglichkeit einer nichtatherosklerotischen PAVK gedacht werden. Neben embolischen Gefäßverschlüssen können auch die fibromuskuläre Dysplasie, Vaskulitiden, eine zystische Adventitiadegeneration, eine iliakale Endofibrose oder ein popliteal Entrapment sowie – im Bereich der oberen Extremität – neurovaskuläre Kompressionssyndrome oder ein Lacertus-fibrosus-Syndrom zu einem anhaltenden Perfusionsdefizit führen. Epidemiologische Daten zur Prävalenz dieser Krankheitsbilder liegen jedoch keine vor.

Betreuung in Gefäßzentren

Der deutliche Zuwachs der PAVK-Prävalenz sowie das hohe kardiovaskuläre Risiko von Patienten mit PAVK verdeutlichen die Bedeutung einer intensiven und umfassenden Betreuung dieser Patienten in spezialisierten Gefäßzentren.

Oliver Schlager, Ärzte Woche 13/2016

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