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Asthma und belastungsinduzierte Bronchokonstriktion können häufig gemeinsam auftreten.
 
Pulmologie 15. Februar 2016

Typisch, aber wenig spezifisch

Bei der belastungsinduzierten Bronchokonstriktion sind bei der Diagnose einige Fallstricke zu beachten.

Klagt ein Patient nach dem Sport über Atemnot, sollte man eine belastungsinduzierte Bronchokonstriktion erwägen. Die Abgrenzung zum Asthma oder zur laryngealen Obstruktion ist alles andere als trivial. US-Experten zeigen, worauf es dabei ankommt.

Die belastungsinduzierte Bronchokonstriktion (BIB) ist in praxi oft gar nicht leicht zu diagnostizieren: Symptome wie Atemnot, Brustenge, pfeifendes Atmen („Wheezing“) oder Husten während oder nach körperlicher Anstrengung sind zwar typisch, aber wenig spezifisch. Vor allem Asthma, aber auch eine laryngeale Obstruktion („Vocal-Cord-Dysfunktion“, EILO) präsentieren sich mit ganz ähnlichen Symptomen und werden daher oft verwechselt. Erschwerend kommt hinzu, dass gerade bei Sportlern sowohl Asthma als auch EILO nicht selten mit der BIB zusammentreffen, betonen die Experten um James Smoliga von der High Point University in North Carolina.

Charakteristischerweise entwickeln sich die Symptome der belastungsinduzierten Bronchokonstriktion innerhalb von 15 Minuten nach der Anstrengung und klingen innerhalb von einer Stunde wieder ab. Danach wird oft eine refraktäre Phase von ein bis drei Stunden beobachtet: In dieser Zeit kann es zu weniger ausgeprägten Symptomen kommen, wenn der Patient sich erneut belastet. Dadurch, und auch durch den FEV1-Abfall nach der Belastung, unterscheidet sich die BIB vom Asthma. Allerdings können BIB-Symptome durchaus auch während des Sports auftreten.

Diagnostisches Vorgehen

Für diagnostische Sicherheit kann letztlich nur ein Belastungstest in Verbindung mit einer Spirometrie sorgen, so Smoliga und sein Team. In ihrem Beitrag in der Fachpublikation BMJ empfehlen sie einen indirekten Belastungstest, bei dem die auslösenden Bedingungen für die Bronchokonstriktion simuliert werden, und zwar

• durch Einatmen von trockener Luft während der Belastung („high intensity exercise challenge“), z. B. in einer Klimakammer oder

• durch kontrollierte Hyperventilation mithilfe eines gasgefüllten Zylinders (eukapnische willkürliche Hyperpnoe).

Die Spirometrie wird vor sowie mehrmals nach der „Challenge“ (jeweils im Fünf-Minuten-Abstand) durchgeführt. Dabei steht ein FEV1-Abfall von mehr als 10 bis 15 Prozent zwischen zwei aufeinanderfolgenden Messpunkten für ein positives Ergebnis. International werden unterschiedliche Grenzwerte angegeben; beispielsweise fordert die European Respiratory Society einen Abfall von mehr als 12 Prozent.

An etablierte Protokolle halten

Wer sich nicht an die etablierten Protokolle halte, riskiere eine „hohe Rate an falsch positiven Diagnosen“, warnen Smoliga und Kollegen. Dies führe dazu, dass oft unnötigerweise Bronchodilatatoren eingesetzt würden. Aber auch die Unterdiagnostik sei mit Nachteilen verbunden: So würden Patienten wegen ihrer Symptome häufig ihre sportlichen Aktivitäten einschränken, obwohl diese ihnen eigentlich zugutekämen. Die Autoren listen eine Reihe von Fallstricken auf, die beim Belastungstest zu beachten sind:

• Die eingeatmete Luft muss ausreichend trocken sein (< 5 mg H2O/l).

• Bei der Belastungsintensität müssen über 90 Prozent der maximalen Herzfrequenz erreicht werden.

• Bei Patienten, die bereits ein Medikament gegen ihre Symptome erhalten, ist ein Bestätigungstest erforderlich.

• Den Spirometer durch einen Peak-Flow-Meter zu ersetzen, empfiehlt sich nicht. Letzterer hat weder die erforderliche Sensitivität noch einen ausreichenden positiven Vorhersagewert.

• Bei Patienten mit saisonal auftretenden Symptomen ist darauf zu achten, dass der Test in der entsprechenden Jahreszeit durchgeführt wird.

Um BIB-Episoden zu vermeiden, sollte der Patient folgende Regeln beherzigen:

• Vor jeder Trainingseinheit aufwärmen, z. B. mit kurzen Sprints oder 6 Minuten lang steil bergauf laufen.

• Das Training sollte nicht in einer Umgebung mit hoher Luftverschmutzung oder hoher Allergenbelastung erfolgen.

• Auch trockene Luft ist möglichst zu vermeiden.

β-Agonisten nach Bedarf

Für die medikamentöse Therapie werden in erster Linie kurz wirksame ββ-Agonisten empfohlen, die nach Bedarf eingesetzt werden. Die tägliche Anwendung ist dagegen kontraproduktiv, da sie zur Gewöhnung an das Präparat führt. Damit kann dieses nicht mehr als Rescue-Medikament eingesetzt werden. Eine bis zu viermal wöchentliche Anwendung, jeweils vor dem Sport, ist jedoch möglich.

Besteht noch häufiger Bedarf, kann man Leukotrienantagonisten oder ein inhalatives Kortikosteroid in Erwägung ziehen. Letztere eignen sich besonders für BIB-Patienten, die gleichzeitig an Asthma leiden. Smoliga et al. weisen darauf hin, dass es bis zu vier Wochen dauern kann, bis ein inhalatives Kortikosteroid sein Wirkungsmaximum erreicht. Für den Fall, dass die Symptome trotz aller genannten Maßnahmen anhalten, raten die Experten zu folgenden Maßnahmen:

• Die Inhaler-Technik überprüfen.

• Die Spirometrie wiederholen.

• Führt beides nicht zum Ziel, sollte man die Diagnose überdenken.

Originalpublikation: Smoliga JM et al. Exercise induced bronchoconstriction in adults: evidence based diagnosis and management. BMJ 2016; 352: h6951

springermedizin.de, Ärzte Woche 7/2016

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