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Diabetologie 14. Dezember 2015

Hypoglykämie als Risikofaktor oder Risikomarker?

Expertenbericht: Jede Hypoglykämie trägt Risiken in sich, etwa Stürze und deren Folgen. Daher sollen therapieinduzierte Hypoglykämien möglichst mithilfe von Blutzuckermessungen vermieden werden.

Hypoglykämien sind eine oft gefürchtete Nebenwirkung der Therapie mit Insulin und/oder Sulfonylharnstoffen, die von Patienten häufig beklagt werden. Im klinisch-praktischen Alltag bedeutet das: Hypoglykämien müssen mithilfe eines gemessenen Blutzuckers dokumentiert werden. Nur dann kann eine echte Hypoglykämie von einer Pseudohypoglykämie oder den Symptomen eines raschen Abfalles des Blutglukosespiegels unterschieden werden.

Grundsätzlich definiert sich die Hypoglykämie durch das Vorliegen der drei Whipple’schen Kriterien: 1. Blutglukose < 50 mg/dl; 2. Klassische autonome Symptomatik; 3. Besserung nach Kohlenhydratzufuhr.

Im diabetologischen Alltag werden unter Therapien, die Hypoglykämien induzieren können, meist Blutzuckerwerte unter 70 mg/dl (3,9 mmol/l) als Hypoglykämie bezeichnet. Diese können bei Hypoglykämie-Wahrnehmungsstörungen auch ohne die klassischen adrenergen Warnsymptome auftreten.

Notwendigkeit der Fremdhilfe

Eine klinisch praktische Unterscheidung ist jene zwischen schwerer und leichter Hypoglykämie, wobei sich „schwer“ durch die Notwendigkeit der Fremdhilfe definiert – der Patient ist selbst nicht mehr in der Lage, die Hypoglykämie zu beheben.

Erwähnenswert ist in diesem Zusammenhang die Pseudohypoglykämie (oder „relative“ Hypoglykämie). Dabei verspüren die Patienten Symptome einer Hypoglykämie, obwohl die Blutglukose oft deutlich oberhalb von 70 mg/dl ist.

Ursächlich dafür können z. B. schnelle Reduktionen des Glukosespiegels sein oder aber normale Glukosekonzentrationen bei schlecht kontrollierten Patienten. All diese Möglichkeiten unterstreichen die Notwendigkeit, bei Symptomen einer Hypoglykämie eine Blutglukosemessung vorzunehmen.

Risikomarker versus Risikofaktor: Was unterscheidet diese beiden Begriffe eigentlich wirklich? Beide beschreiben Merkmale, die einen Zusammenhang mit einem wie auch immer gearteten Gesundheits-Outcome haben.

Hypoglykämie als Risiko

Um den Begriff Risikofaktor zu erfüllen, ist es allerdings notwendig, dass es Interventionsstudien gibt, die zeigen, dass eine Veränderung des Merkmales auch zu einer Veränderung des Gesundheitsoutcomes führt. LDL-Cholesterin ist also ein klassischer vaskulärer Risikofaktor, wohin gegen Homozystein „nur“ einen vaskulären Risikomarker darstellt.

Selbstverständlich birgt jede Hypoglykämie akute Risiken in sich: Eine schwere Hypoglykämie kann über die Neuroglukopenie zu Krämpfen, dauerhaften zerebralen Schäden und letztendlich zum Tod führen. Hypoglykämien beeinflussen das Reizleitungssystem des Herzens, sind pro-arrhythmogen, und das sogenannte „Dead in Bed“ Phänomen beschreibt – in erster Linie bei Typ-1-Diabetikern – den durch eine Hypoglykämie getriggerten Rhythmustod im Schlaf.

Nicht zuletzt können Hypoglykämien (nicht zwingend nur schwere) zu Stürzen und den damit verbundenen traumatischen Komplikationen führen.

Jedoch finden sich bei Patienten, die Hypoglykämien erleiden, nicht nur die oben angeführten Akutfolgen. Studien, wie etwa ACCORD oder ADVANCE, zeigen einen Zusammenhang zwischen dem Erleiden von schweren Hypoglykämien und dem konsekutivem Auftreten von schwerwiegenden Ereignissen wie Myokardinfarkt, kardiovaskulärem Tod oder Tod per se.

Leichte Hypoglykämien scheinen jedoch nicht mit einem solchen Risiko einherzugehen. Beachtenswert ist in diesem Zusammenhang, dass einerseits das Risiko in den ersten Monaten nach der Hypoglykämie besonders hoch ist und dass andererseits offenbar jene Patienten, die trotz niedriger Therapieintensität schwere Hypoglykämien erleiden, ein besonders hohes Risiko für konsekutive Komplikationen haben.

Des Weiteren sind Assoziationen zwischen schweren Hypoglykämien und der langfristigen Entwicklung einer Demenz sowie mit Depression beschrieben.

Klar ist natürlich, dass die Hypoglykämie einen echten Risikofaktor für ihre akuten Folgen darstellt – Hypoglykämie verursacht Stürze zum Beispiel, diese werden durch das Vermeiden von Hypoglykämien verhindert.

Hypoglykämien führen zu Stress

Wesentlich unklarer ist die Beurteilung hinsichtlich der Morbidität und Mortalität, die in nahem, aber nicht unmittelbarem Zusammenhang zu schweren Hypoglykämien steht.

Hypoglykämien führen zu adrenergem Stress und sind arrhythmogen und triggern proinflammatorische Veränderungen in der Gefäßwand. Daher können sie potenziell ursächlich in die Genese kardiovaskulärer Komplikationen eingebunden sein. Damit besteht die Möglichkeit, dass es sich um einen echten Risikofaktor handelt.

Andererseits ist es natürlich möglich, dass das Auftreten von schweren Hypoglykämien ein Phänomen ist, das „nur“ einen vulnerablen Patienten identifiziert, der ein hohes Risiko für das zeitnahe Auftreten der beschriebenen Ereignisse hat. In diesem Fall stellte die Hypoglykämie dann einen Risikofaktor dar.

Studien liefern keine Aussage

Aus den Assoziationsuntersuchungen (Beobachtungsstudien), die uns die bisherige Evidenz für den Stellenwert von Hypoglykämien geliefert haben, lässt sich keine Aussage über die Frage treffen, was nun der eigentliche Stellenwert der schweren Hypoglykämie ist – Risikofaktor oder Risikomarker.

Nur prospektive, randomisierte, kontrollierte Interventionsstudien könnten dazu beitragen. Solche sind aber meines Erachtens, nicht zuletzt aus ethischen Gründen, nicht durchführbar.

Die klinische Konsequenz

Hypoglykämien stellen also für manche ihrer Folgezustände einen klaren Risikofaktor dar, für manche andere entweder ebenfalls einen Risikofaktor oder eben einen Risikomarker.

Daraus lässt sich eine klare klinische Forderung ableiten: „Nur eine vermiedene Hypoglykämie ist eine gute Hypoglykämie“ – das Vermeiden von therapieinduzierten Hypoglykämien stellt ein wichtiges Ziel im Rahmen jeder antihyperglykämischen Therapie dar.

Prof. Dr. Thomas C. Wascher ist in der 1. Medizinische Abteilung, Fachbereich Diabetes am Hanusch‐Krankenhaus in Wien tätig. Er ist Präsident der Diabetes-Gesellschaft.

Der Originalartikel „Hypoglykämie - Risikofaktor oder Risikomarker “ ist erschienen in Wiener Medizinische Wochenschrift „Skriptum“ 10/2015 © Springer Verlag.

Thomas C. Wascher, Ärzte Woche 51/52/2015

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