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Pulmologie 26. Oktober 2015

Behandlungsoptionen in der schweren Asthmatherapie

Expertenbericht: Die Forschung beschäftigt sich zunehmend mit der Differenzierung von Asthma-Phänotypen. Sie könnten Erklärungen für das unterschiedliche Ansprechen auf gängige Therapien liefern.

Eine Problem in der Asthmatherapie sind Patienten, deren Symptomatik mit inhalativen Kortikosteroiden und langwirksamen Betamimetika nicht ausreichend kontrolliert werden können. Eine gute Möglichkeit ist die Behandlung mit Omalizumab.

Die Asthmatherapie orientiert sich nach der Kontrolle der Erkrankung. Es wird stufenweise eine Erhöhung bzw. Reduktion der Medikation durchgeführt. In erster Linie geht es um das Risiko von Exazerbationen, eine fixierte Atemflusslimitation und darum, Nebenwirkungen der Medikamente zu vermeiden.

In einem Zeitraum von zwei bis drei Monaten sollten regelmäßige Kontrollen durchgeführt werden, um die Behandlungsstrategien zu optimieren. Ebenso ist es von Bedeutung, Risikofaktoren der Erkrankungsprogression, nicht-pharmakologische Strategien, Schulungen, Compliance und Lungenfunktionskontrollen regelmäßig zu erfassen.

Niedrig dosiertes Kortison

Der Gold-Standard der Asthmatherapie ist weiterhin ein niedrig dosiertes inhalatives Kortison (ICS) als Kontrollermedikation gemeinsam mit einem kurzwirksamen Beta-2-Mimetikum (SABA). Sollte diese Behandlung nicht ausreichen, kann ein Leukotrienantagonist (LTRA) vor allem bei Patienten mit allergischer Rhinitis zusätzlich verabreicht werden. Es gibt auch Überlegungen, dass bereits in dieser Behandlungsstufe 2 ein Kombinationspräparat mit niedrig dosiertem ICS und langwirksamem Beta-2-Mimetikum (LABA) etabliert wird, sodass sich rascher ein erwünschter Therapieerfolg einstellt. Auf jeden Fall ist im weiteren Step-up ab der Stufe 3 die ICS-LABA-Kombinationstherapie vorgesehen, wobei das ICS niedrig dosiert sein kann. Zwei Inhalatoren sind auch für eine zusätzliche Notfalltherapie zugelassen: Formoterol/Budesonid und Formoterol/Beclometason, die als Basistherapie früh und abends verabreicht werden und zusätzlich vom Patienten bei Bedarf (Exazerbation) eingenommen werden kann.

Mit der Krankheitsschwere erhöht sich auch die Einnahme der ICS-Konzentration im Kombinationspräparat. Eine Herausforderung stellen Patienten dar, deren Asthmasymptomatik mit inhalativen Kortikosteroiden (ICS) und langwirksamen Betamimetika (LABA) nicht ausreichend kontrolliert werden können. Die Forschung beschäftigt sich zunehmend mit der Differenzierung verschiedener Asthma-Phänotypen, die eine Erklärung für das individuell unterschiedliche Ansprechen auf gängige Asthma-Therapien liefern. So zeigen beispielsweise Genexpressionsanalysen, dass inhalatives Kortikosteroid (ICS) bei nicht Th2-getriebenem Asthma deutlich weniger wirksam ist als bei Th2-betontem Asthma bronchiale.

ICS haben ihren Stellenwert. Mit ihnen kann nicht nur die Symptomatik, sondern auch die Mortalität von Asthmapatienten verringert werden. Das Ansprechen auf ICS sinkt mit zunehmendem Asthma-Schweregrad. Bei schwerem Asthma gewährleisten selbst hohe ICS-Dosen nicht immer eine Symptomkontrolle.

Als eine zusätzliche Behandlungsoption kann seit neuestem Tiotropium in das Behandlungsmanagement aufgenommen werden. Der Gebrauch von Theophyllin-Präparaten ist in den Richtlinien festgelegt, findet jedoch beim Asthmatiker nur geringe Anwendung.

Anti-IgE-Therapie

Kann mit einer Kombinationstherapie mit hoch dosierten ICS und LABA keine ausreichende Symptomkontrolle erzielt werden, dann sieht das GINA-Stufenschema für diese Patienten eine Anti-IgE-Therapie mit Omalizumab vor. Omalizumab ist eine Möglichkeit für Patienten,

• die trotz inhalativer ICS/LABA-‚ Therapie in Höchstdosis mehr als einmal im Jahr Exazerbationen entwickeln,

• die unter nächtlichen Symptomen leiden bzw. aufgrund der nächtlichen Symptomatik erwachen,

• bei denen eine ganzjährige Allergie beispielsweise gegen Hausstaubmilben oder Tierhaare besteht (positiver Hauttest – RAST oder Pricktest) und

• einen IgE-Spiegel zwischen 76 und 1500 IE/ml aufweisen.

Mit Omalizumab konnte die Exazerbationsrate bei Patienten mit schwerem persistierendem Asthma um 38 Prozent gegenüber Plazebo verringert werden; die Rate schwerer Exazerbationen wurde sogar um 57 Prozent reduziert. Die Patienten profitierten von einer Therapie mit Omalizumab durch weniger Symptome tagsüber wie nachts, weniger Exazerbationen, weniger Notfallaufnahmen und weniger Hospitalisierungen.

Eine Erhebung unter Praxisbedingungen bestätigt den klinischen Nutzen von Omalizumab im klinischen Alltag und führt Patienten zurück in ein möglichst normales Leben. Omalizumab ist als Fertigspritze erhältlich und wird subkutan verabreicht. Eine weitere Neuerung im Step-up Algorithmus ist die Verwendung der Anti-IgE-Antikörper (Xolair®), bevor eine systemische Kortisontherapie etabliert wird.

Exazerbationen vermeiden

Genauso wie der Step-up als Stufenplan vorgesehen ist, sollte nicht vergessen werden, nach entsprechenden Kontrollen wieder eine Reduktion der Therapie bei guter Asthmakontrolle durchzuführen. Hier ist ein sensibles Vorgehen erforderlich, um sehr rasch Verschlechterungen der Symptome und der Lungenfunktion zu erkennen, die ein Hinweis auf erhöhtes Risiko von Exazerbationen sein können. Prinzipiell sollte die niedrigste ICS-Konzentration angestrebt werden, die den optimalen Therapieerfolg garantiert.

Prof. Dr. Wolfgang Pohl ist als Vorstand in der Abteilung für Atmungs- und Lungenerkrankungen, Krankenhaus Hietzing mit Neurologischem Zentrum Rosenhügel, in Wien tätig.

Wolfgang Pohl , Ärzte Woche 44/2015

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