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Prof. Dr. Klaus GeisslerVorstand der 5. Medizinischen Abteilung mit Onkologie,KH Hietzing, Wien privat
 
Kardiologie 21. September 2015

Anämie: Bedeutung der Diagnostik für die Therapie

Expertenbericht: In der klinischen Praxis werden oft Mischformen der Anämie beobachtet, bei denen sich die differenzialdiagnostische Abklärung als problematisch erweisen kann.

Die Anämie ist eine häufige und fächerübergreifende Laborveränderung im klinischen Alltag. Neben der Diagnosestellung ist auch die Suche nach der Ursache wichtig, da eine kausale Therapie in der Regel die beste Behandlungsoption darstellt. Eine große Bedeutung hat deshalb unter anderem die weitere Abklärung einer Anämie.

Theoretisch betrachtet ist die Anämie als Verminderung der Sauerstofftransportkapazität durch eine verminderte Erythrozytenmasse (Erythron) definiert. Aufgrund der Tatsache, dass die Messung der Erythrozytenmasse für die Praxis nicht geeignet ist und das Hämoglobin aufgrund seiner Sauerstofftransportierenden Kapazität den funktionell wichtigsten Parameter darstellt, hat sich die Diagnose der Anämie durch den Nachweis einer verminderten Hämoglobinkonzentration (Frauen < 12.0 g/dl Männer < 13.5 g/dl) durchgesetzt.

Die subjektive allgemeine Anämiesymptomatik umfasst Müdigkeit, Mattigkeit, Leistungsschwäche, Atemnot, Schwindel, Kopfschmerzen, Ohrensausen, Verschlechterung einer präexistenten Angina pectoris oder Claudicatio intermittens. Die objektiven allgemeinen Zeichen einer Anämie äußern sich als Blässe, Tachykardie, funktionelle Strömungsgeräusche über Aorten- und Pulmonalklappe und Beinödeme. Je nach Ursache der vorliegenden Anämie können dann noch spezifische Symptome z. B. die des Eisenmangels oder des B12-Mangels beobachtet werden.

Da zur genaueren Charakterisierung und ätiologischen Zuordnung der Anämie stets die Laboratoriumsdiagnostik herangezogen werden muss, hat sich die Einteilung der Anämie nach Laboratoriumsparametern generell durchgesetzt. Der wichtigste Parameter für die initiale Kategorisierung einer Anämie ist das mittlere Zellvolumen (MCV). Dieses errechnet sich aus Hämatokrit und Erythrozytenzahl. Nach dem MCV (Normalbereich 80-100 fl) unterscheidet man drei Typen von Anämien (Abb 1). In der klinischen Praxis werden oft Mischformen einer Anämie beobachtet, bei denen sich die traditionelle differenzialdiagnostische Abklärung nach dem MCV als problematisch erweisen kann.

Mikrozytäre Anämien: Einer mikrozytären Anämie (Abb. 2) liegt üblicherweise eine Störung der Hämoglobinsynthese zugrunde.

Eisenmangelanämie: Bei der Eisenmangelanämie steht nach Leerung der Eisenspeicher nicht mehr genügend Eisen für die Hb-Synthese zur Verfügung.

Ätiologie: Am häufigsten ist der Eisenverlust durch starke Menstruationsblutungen, chronische Blutungen aus Hiatushernien, gastrointestinalem Ulkus oder Tumor bedingt. Eine verminderte Eisenresorption kann bei Sprue oder Magenresektion zum Eisenmangel führen. Ein gesteigerter Verbrauch liegt bei Schwangerschaft, Infekt oder Tumor vor.

Symptomatik: Spezifische Symptome bei schwerem Eisenmangel sind trophische Störungen wie Mundwinkelrhagaden, brüchige oder gerillte Nägel und brüchige Haare.

Diagnostik: Neben dem mikrozytären Charakter der Anämie ist ein vermindertes Serum-Ferritin beweisend. Eine Knochenmarkspunktion ist in den meisten Fällen nicht erforderlich.

Anämie der chronischen Erkrankung:

Ätiologie: gesteigerte Ausschüttung von Hepzidin im Rahmen einer Akutphasereaktion mit Verminderung der Eisenaufnahme aus dem Magendarmtrakt und Retention des Eisens im retikuloendothelialen System durch Blockade des Ferroportins an Enterozyten und Makrophagen. Dieser sogenannte funktionelle Eisenmangel wird bei länger dauernden Infektionen (Endokarditis, Osteomyelitis, Tuberkulose, etc), ebenso wie bei chronisch entzündlichen Erkrankungen (rheumatische Arthritis, Lupus erythematodes, Morbus Crohn, etc) und Tumorerkrankungen (Morbus Hodgkin, etc) beobachtet.

Symptomatik: Vor allem Fatigue und Symptome der zugrunde liegenden Erkrankung.

Diagnostik: Serumeisenspiegel vermindert, Serumferritin aber erhöht oder normal (positives Akutphasen-Protein). Der Transferrinspiegel ist jedoch bei der Anämie der chronischen Erkrankung vermindert, während er bei Eisenmangelanämie erhöht ist (negatives Akutphasen Protein).

Thalassämie:

Ätiologie: Genetisch bedingte quantitative Störung der Polypeptidkettensynthese des Hämoglobins (Alpha- oder Beta-Kette).

Symptomatik: Heterozygote Formen manifestieren sich als wenig symptomatische mikrozytäre Anämie oder Mikrozytose ohne Anämie. Die heterozygote Form der Beta-Thalassämie wird in unseren Breiten am häufigsten diagnostiziert.

Diagnostik: erhöhter Anteil des HbA2 in der Hämoglobinelektrophorese.

Makrozytäre Anämien: Liegt der makrozytären Anämie (Abb. 3) eine Störung der DNS-Synthese zugrunde, so spricht man von einer megaloblastären Anämie, während die Ursachen von nicht-megaloblastären Anämien unterschiedlich sind. Eine Proliferations- und Reifungsstörung der Hämatopoese sowie der Schleimhaut des Intestinaltrakts ist meist bedingt durch Störung des Vitamin B12- und Folsäurestoffwechsels.

Vitamin B12-Mangelanämie:

Ätiologie: Fehlen des Intrinsic-Factors bei Magenschleimhautatrophie (klassische Perniziosa) und bei totaler Gastrektomie. Zerstörung oder Absorption von B12 bei Fischbandwurminfektion und Keimbesiedelung des Dünndarms bei Dünndarmstrikturen, Divertikeln und Anastomosen. Gestörte Resorption bei Ileumresektion, tropischer und einheimischer Sprue. Ein B12-Mangel aufgrund verminderter Zufuhr ist relativ selten.

Symptomatik: Beginn mit gastrointestinalen Beschwerden wie Appetitlosigkeit, Fleischaversion, Druckgefühl, Aufstoßen, Durchfälle, und Gewichtsverlust später Anämiesymptome , typisches strohgelbes Hautkolorit, Störungen des Nervensystems (funikuläre Myelose) mit Verlust des Vibrationsgefühls an Armen und Beinen, Reflexausfälle, Pyramidenzeichen, Optikusatrophie sowie psychische Störungen. Schmerzhafte Rötung der Zungenränder und -spitze (Hunter-Glossitis), später Atrophie der Papillen (Lackzunge). Entzündliche Veränderungen auch an der Speiseröhre mit Dysphagie. Verminderte Magensaftsekretion mit Säure- und Fermentlosigkeit (histaminrefraktäre Anazidität)

Diagnostik: Der Verdacht auf das Vorliegen einer perniziösen Anämie stützt sich auf den makrozytären Charakter der Anämie und eine hohe LDH (Zeichen der Hämolyse). Häufig besteht gleichzeitig eine Leukopenie und Thrombopenie. Im Knochenmark erkennt man eine Hyperplasie der Erythropoese mit Vorherrschen von Megaloblasten, Kernreifungsstörungen in Erythro- und Granulopoese, Riesenstabkernige, Megakaryozyten häufig vermindert, übersegmentiert. Serologisch findet man AK gegen Parietalzellen, in der Gastroskopie ist eine chronische atrophische Gastritis mit pentagastrinrefraktärer Anazidität feststellbar.

Folsäuremangelanämie:

Ätiologie: Die normalen Körperdepots reichen bei fehlender Zufuhr für etwa vier bis acht Wochen. Es ist daher verständlich, dass bei Resorptionsstörung oder Fehlernährung relativ rasch ein Folsäuremangel auftreten kann. Erhöhter Bedarf in der Schwangerschaft. Medikamentös bedingte megaloblastäre Anämie können bei Antiepileptika (Hydantoin bzw. Phenytoin, Phenobarbital, Primidon, Amytal, Seconal), Daraprim, selten Phenylbutazon, Nitrofurantoin und manchen Zytostatika (MTX) auftreten. Makrozytäre Störung der Erythropoese bei chronischer Hämolyse ist meist auf Folsäuremangel zurückzuführen.

Symptomatik: Die Symptome des Folsäuremangels ähneln denen des B12-Mangels. Die neurologische Symptomatik ist jedoch eher selten und mäßig ausgeprägt.

Diagnostik: Verminderter Folsäurespiegel, in der Regel auch erhöhte LDH.

Anämie bei chronischer Hepatopathie:

Ätiologie: Meist multifaktoriell. Alkohol hat eine direkte, dosisabhängige toxische Wirkung auf die Erythropoese. Eine negative Vitaminbilanz mit Erniedrigung des Folsäurespiegels sowie eine direkte Beeinflussung des Folsäurestoffwechsels durch verminderte Gewebsfreisetzung und Resorption der Folsäure sind Ursache einer megaloblastären Erythropoese. Im weiteren Verlauf bedingt eine Störung des Vitamin-B6-Stoffwechsels mit verminderter Bildung von Pyridoxalphosphat eine sideroachrestische Störung als weitere Ursache von Anämien bei mangelernährten Alkoholikern.

Symptomatik: Vor allem Symptome der Grunderkrankung.

Diagnostik: MCV steigt mit zunehmendem Alkoholkonsum auf Werte > 100 fl. Im späteren Verlauf Zunahme der Anämie mit Thrombozytopenie und Granulozytopenie (im Rahmen eines Hypersplenismus, außerdem ist die Leber der Syntheseort für Thrombopoetin).

Myelodysplastische Syndrome:

Ätiologie: Klonale hämatologische Systemerkrankungen, die durch eine Reifungsstörung der Erythropoese (Dyserythropoese) oder der gesamten Hämatopoese gekennzeichnet sind. Es besteht eine Prädisposition zur Entwicklung einer akuten myeloischen Leukämie.

Symptomatik: Symptome der chronischen Anämie, bei Polytransfusion und sekundärer Hämochromatose auch Symptome der Herzinsuffizienz

Diagnostik: Neben dem erhöhten MCV oft auch Thrombozytopenie und Granulozytopenie, Sicherung der Diagnose durch Knochenmarkpunktion.

Anämie bei Hypothyreose: gelegentliche Beobachtung bei Hypothyreose. Die Diagnose erfolgt durch laborchemischen Nachweis einer Hypothyreose und den gleichzeitigen Ausschluss andere Anämieursachen.

Normozytäre Anämien: Entsprechend der Retikulozytenzahl kann eine hyperregenerative Form von einer hyporegenerativen Form abgegrenzt werden.

Akute Blutungsanämie:

Ätiologie: Erythrozytenverlust durch Blutung. Sie tritt nach Verlust von 20 Prozent oder mehr des Gesamtblutvolumens auf. Ohne Volumensubstitution kann die Hämoglobinkonzentration sowie der Hämatokrit noch ein bis drei Tage nach dem Blutverlust weiterhin abfallen.

Symptomatik: Dyspnoe, Tachykardie und Mangelperfusion der Peripherie.

Diagnostik: Verzögert auftretende Anämie, Thrombozytose (innerhalb von Stunden), Granulozytose mit Linksverschiebung. Retikulozytose erst 3 bis 5 Tage nach Blutverlust. Nachweis der Blutungsquelle.

Hämolytische Anämien:

Ätiologie: Verkürzung der Erythrozytenlebensdauer (normal 110 ± zehn Tage), verbunden mit vermehrter Neuproduktion von Erythrozyten.

Symptomatik: Anämiesymptomatik mit hämolytischem Ikterus und bei chronischen Formen Splenomegalie.

Diagnostik: Indirektes Bilirubin und LDH erhöht, Haptoglobin erniedrigt, Retikulozyten erhöht. Evtl. extramedulläre Erythropoese mit Vergrößerung von Leber und Milz.

Spezialuntersuchungen: Coombs-Test, osmotische Resistenz, Hb-Elektrophorese, Kälteagglutinationsnachweis, Bestimmung der erythrozytären Schlüsselenzyme.

Autoimmunhämolytische Anämien werden durch unterschiedliche Autoantikörper, die gegen körpereigene Erythrozyten gerichtet sind, verursacht. Ihnen gemeinsam ist ein direkter Coombs-Test.

• Wärmeautoantikörper

Vorkommen: idiopathisch oder sekundär bei systemischem Lupus erythematodes, paraneoplastisch zum Beispiel bei malignen Lymphomen. Vorherrschend IgG-Antikörper, die entweder allein oder mit Komplement auf der Erythrozytenoberfläche nachweisbar sind.

• Kälteautoantikörper

Vorkommen: im Gefolge von Infektionen z. B. Mykoplasmapneumonien, infektiöse Mononukleose, bei malignen Lymphomen sowie idiopathisch. Vorwiegend IgM-Antikörper.

Hereditäre hämolytische Anämien:

Ätiologie: Verkürzung der Erythrozytenlebensdauer aufgrund angeborener Membrandefekte oder Enzymdefekte.

Symptomatik: Im Intervall sind die Betroffenen oft symptomfrei. Symptome treten vor allem im Rahmen hämolytischer Krisen auf, die durch Infektionen aber auch durch Medikamente ausgelöst werden können.

Bei den Patienten ist in oft eine Splenomegalie nachweisbar, es besteht eine Prädisposition für die Entwicklung von Gallensteinen.

Diagnostik: Oft lässt die Familienanamnese die Diagnose vermuten. Die Sicherung der ersten Vermutung wird mithilfe von Spezialuntersuchungen wie durch Bestimmung der osmotischen Resistenz bei Sphärozytose oder die Bestimmung der Aktivität erythrozytärer Schlüsselenzyme bei Verdacht auf Enzymopathie erhärtet.

Hämolytische Anämien durch Erythrozytenfragmentierung: Die mechanische Schädigung der roten Blutkörperchen erfolgt an künstlichen Herzklappen, arteriellen Prothesen oder aber beim Passieren von Fibrinfäden, die im Rahmen einer thrombotischen Mikroangiopathie auftreten können. Die mikroangiopathische hämolytische Anämie wird durch Antikörper gegen die Zinkprotease ADAMTS13 verursacht. Aufgrund der verminderten Enzymaktivität kommt es daraufhin zum Auftreten hochmolekularer Von-Willebrand-Multimere, welche die Entwicklung von Mikrothromben deutlich begünstigen.

Es handelt sich hierbei um eine meist akut auftretende Anämie, auch mit Ikterus, als Folge der massiven Hämolyse, Blutungsneigung durch Thrombozytopenie, teilweise durch zusätzliche Verbrauchskoagulopathie.

Sie ist außerdem oft mit Oligurie-Anurie und/oder neurologischen Ausfällen assoziiert.

Pure-Red-Cell-Aplasie: Autoimmunologische Störung mit einem isolierten Fehlen der Erythropoese (im Knochenmarkausstrich) bedingt durch Antikörper gegen erythroide Vorläuferzellen.

Renale Anämie: Eine verminderte Freisetzung von Erythropoetin (EPO) ist Ursache einer isolierten, hyporegenerativen Anämie bei chronischer Nierenerkrankung, da EPO in der Niere synthetisiert wird. Diagnostisch hilfreich ist hier der Nachweis eines inadäquaten EPO-Siegels im Serum.

Anämien

Mikrozytäre Anämie

Makrozytäre Anämie

Klaus Geissler, Ärzte Woche 39/2015

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