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Prof. Dr. Lothar C. FuithVorstandsmitglied der Medizinischen Kontinenz- gesellschaft Österreich (MKÖ),KH der Barmherzigen Brüder Eisenstadt Privat
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Scheinbar alleine mit der Blasenproblematik: Frauen sprechen nicht über Inkontinenz, die während der Schwangerschaft oder nach einer Geburt auftreten kann.

 

Inkontinenz ist ein Tabu. Auch nach einer Geburt.

Expertenbericht: Die Beckenbodengymnastik ist die erste Wahl bei der Behandlung.

Ein Viertel der weiblichen Bevölkerung ist von Harninkontinenz betroffen. Inkontinenzprobleme in der Schwangerschaft und nach der Geburt sind, noch mehr als in anderen Lebensphasen, jedoch stark tabuisiert.

In der Schwangerschaft kommt eine Frau meist das erste Mal mit Harninkontinenz in Berührung. Die norwegische Mutter/Kind-Studie konnte in einer großen Umfrage zeigen, dass in der 30. Schwangerschaftswoche die Prävalenz für Inkontinenz, gegenüber vor der Schwangerschaft, deutlich erhöht war. Bei Erstschwangeren stieg die Zahl von 15 Prozent auf 48 Prozent, bei Mehrgebärenden von 35 Prozent auf 67 Prozent.

Die häufigste Blasenproblematik in der Schwangerschaft ist die Stressinkontinenz. Zusätzlich zur Schwangerschaft selbst, sind die Multiparität, das Alter der Patientin und ein erhöhtes Körpergewicht Risikofaktoren, die signifikant mit der Harninkontinenz assoziiert sind.

Einfluss des Geburtsverlaufs

Sechs Monate nach der Geburt lag das Risiko für eine Harninkontinenz, je nach Gewichtszunahme während der Schwangerschaft, noch immer bei 24 Prozent bis 31 Prozent. Der Einfluss des Geburtsmodus auf die nachfolgende Kontinenz wurde bei über 15.000 Frauen untersucht. Es zeigte sich, dass auch jüngere Frauen, die keine Geburten hatten, in durchschnittlich 10 Prozent mit Harninkontinenz konfrontiert waren. Diese Quote stieg in der Altersgruppe von 50 bis 64 Jahren bis auf 15 Prozent an. Nach Kaiserschnittentbindungen waren durchschnittlich 16 Prozent bei den jüngeren, sowie 29 Prozent bei den 50 bis 64 jährigen betroffen.

Nach Vaginalgeburten fand man auch bei jüngeren Frauen einen deutlich höheren Anteil mit Inkontinenz (21 Prozent). Bei älteren Patientinnen waren jedoch die Unterschiede nur mehr gering (29 Prozent bei Kaiserschnitten gegenüber 30 Prozent bei Vaginalgeburten). Der überwiegende Anteil der Probleme in allen Altersgruppen waren Belastungsinkontinenzen.

Zwillinge erhöhen Risiko

Interessant ist, dass bei Zwillingsschwangerschaften die Rate an Inkontinenz in der Gravidität mit 40 Prozent signifikant höher ist als bei Einlingsschwangerschaften (30 Prozent). Bis zu 20 Monate post partum ist das Inkontinenzrisiko nach Geminigraviditäten erhöht. Das größere intrauterine Gewicht bei Zwillingen wird dafür verantwortlich gemacht.

Auch die Qualität des Geburtsverlaufes spielt eine große Rolle. Insbesondere eine verlängerte Austreibungsperiode von > 2 Stunden bei vaginaler Geburt, sowie > 3 Stunden bei vaginaler Geburt mit Epiduralalanästhesie, verdoppelt das Risiko für eine Harninkontinenz drei Monate nach der Geburt. Vaginaloperative Eingriffe wie Forzeps oder Vakuumextraktionen erhöhen zusätzlich die Quote an Harninkontinenz. Für eine später auftretende Stuhlinkontinenz ist die Risikoerhöhung hauptsächlich durch Zangenentbindungen gegeben. Die Vakuumextraktion steigert dieses Risiko nicht.

Episiotomie: Ja oder Nein?

Die Episiotomie wurde ursprünglich eingeführt, um höhergradige Dammrisse zu verhindern, den Beckenboden weniger zu dehnen und damit die Belastung zu vermindern. Da die obligate Durchführung auch immer wieder hinterfragt wurde, ist es in den letzten Jahren zu einem Rückgang dieser operativen Maßnahme gekommen. In einer großen Analyse ist die routinemäßige mit einer restriktiven Durchführung der Episiotomie verglichen worden. Es zeigte sich, dass das relative Risiko für eine später auftretende Harninkontinenz in beiden Gruppen gleich ist. Die Episiotomie bringt bezüglich der Vorbeugung einer späteren Inkontinenz keinen Vorteil.

Konservative Therapie der Belastungsinkontinenz: Es ist unbestritten, dass eine Lifestyle-Modifikation im Sinne von Gewichtsabnahme, Verzicht auf Rauchen und mehr Bewegung als therapeutische Option sinnvoll ist. Eine zentrale Rolle nimmt in der First-Line-Therapie jedoch die Beckenbodengymnastik ein. In einem direkten Vergleich zwischen Beckenbodengymnastik und Schlingenoperationen konnte Labrie et al. in einer „intention to treat“ Analyse interessante Ergebnisse vorlegen. Eine subjektive Verbesserung der Inkontinenz hatten in der Gruppe der operierten Patientinnen 90,8 Prozent und in der Beckenbodengruppe 64,4 Prozent. Dies beweist den hohen Effekt des Beckenbodentrainings, der ohne operativen Aufwand und ohne Risiko erreicht werden kann.

Operative Therapie der Belastungsinkontinenz: Über viele Jahre war die Kolposuspension nach Burch die Standardtherapie der Belastungsinkontinenz. Eine Erfolgsquote von 90 Prozent für die Behandlung der Harninkontinenz nach einem Jahr und von 70 Prozent nach fünf Jahren konnten zunächst andere Therapien nicht erreichen.

Goldstandard: Schlingen

Erst als Ulmsten 1996 das Konzept der retropubischen, spannungsfrei gelegten, suburethralen Schlingen in die Urogynäkologie einführte, kam es zu einem Umdenken. Er berichtete in seiner Erstbeschreibung über eine Operation, die über eine Heilungsrate von 84 Prozent verfügte. Erfahrungen anderer Arbeitsgruppen mit intraoperativen Blasenperforationen und postoperativen Nachblutungen führten zu Modifikationen des bahnbrechenden Konzeptes von Ulmsten. Delorme beschrieb 2001 die transobturatorische outside-in und Leval die inside-out Route. Diese transobturatorischen Schlingen sind geeignet, die Rate an Blasenperforationen und Blutungskomplikationen zu vermindern. Tatsächlich ist die subjektive Kontinenzquote bei den transobturatorischen gleich, wie bei den retropubischen Schlingen. Es sind bei den transobturatorischen Operationen weniger Blasenläsionen, jedoch langfristig mehr Leistenschmerzen zu verzeichnen.

Zusammengefasst sind die suburethralen Schlingen heute der Goldstandard in der operativen Therapie der Stressinkontinenz. Bei geringerer operativer Belastung ist die Effizienz gleich, wie bei der seinerzeitigen Kolposuspension.

Minischlingen als Alternative

Seit einigen Jahren werden auch verschiedene Minischlingen (single incision slings) zur Therapie der Belastungsinkontinenz angeboten. Mit noch geringerer Invasivität soll mit einem interessanten Konzept die gleiche Wirkung erreicht werden. Trotz vielversprechender subjektiver Erfolgsraten bei den Patientinnen, können die Langzeitergebnisse noch nicht abgeschätzt werden. Was ist allerdings, wenn die Schlingenoperation versagt? Eine zweite Schlinge, insbesondere ein retropubisches Band, kann durchaus erfolgversprechend angewandt werden.

Therapie der überaktiven Blase-Dranginkontinenz: Für diese Indikation ist eine große Zahl von Anticholinergika auf dem Markt, die alle wirksam sind. Sie unterscheiden sich jedoch durch Resorption, Applikation und Dosierung. Daraus resultieren verschiedene Nebenwirkungen, die eine unterschiedliche Therapietreue zur Folge haben. Die durchschnittliche kumulative Abbruchquote der Anticholinergika beträgt 59 Prozent, mit einer produktspezifischen Schwankungsbreite von 54 Prozent (Tolterodin retard) bis 71 Prozent (Oxybutynin immediate release).

Therapie mit Medikamenten

Eine sehr individuelle Produktwahl für die Therapie ist hier erforderlich, um eine Compliance und damit einen langfristigen Therapieerfolg zu gewährleisten. Mit Mirabegron steht eine neue Substanz zur Verfügung, die nach ersten Studien weniger Nebenwirkungen und damit mehr Lebensqualität bringen soll. Seit einigen Jahren ist auch Botulinum Toxin zur Behandlung der überaktiven Blase zugelassen. Vor allem für schwere Formen und Patientinnen, die mit Anticholinergika nicht adäquat betreut werden können, ist das eine Ergänzung im Therapiespektrum.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass ein schwieriger vaginaler Geburtsverlauf als Spätkomplikation bei der Mutter für eine Harninkontinenz verantwortlich sein kann. Selbst einige Jahre nach der Geburt sind Unterschiede im Geburtsmodus noch erkennbar. Die Stuhlinkontinenz korreliert dabei eng mit der Zangengeburt.

Die gesammelten Literaturhinweise zu diesem Artikel finden Sie auf www.springermedizin.at

Lothar C. Fuith, Ärzte Woche 35/2015

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