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Innere Medizin 26. Mai 2015

„Die Entzündung ist ein Hilfeschrei des Körpers“

Ärzte diskutieren: Wann braucht der Patient externes Kortison?

Lokale Entzündungen sind physiologische Reaktionen des Körpers auf von außen einwirkende Noxen, um zerstörtes Gewebe abzubauen. Überschießende Entzündungen sollten allerdings eingedämmt werden. Kortikoide haben hier eine herausragende Rolle.

„Eine Entzündung ist zumeist eine Reaktion auf exogene Noxen: verschiedene akute Infektionen (z. B. Bakterien/Scharlach, Rotlauf; Viren/ Masern, Grippe; Protozoen/Malaria, systemische Leishmaniose; Pilze/ Candidose, Asperigillose etc.) lösen Immunmechanismen aus. Dabei reagiert der Körper mit der Ausschüttung proinflammatorischer Cytokine, welche zu klassischen Symptomen wie Fieber begleitet von Schüttelfrost, Muskel- und Gelenksschmerzen, Cephalea usw. als Ausdruck einer generalisierten entzündlichen Reaktion führen. Diese Reaktionsmuster tragen dazu bei, die (infektiöse) Noxe zu beseitigen bzw. deren Schäden zu überwinden. Andere exogene Noxen sind physikalische (inkl. mechanische) und chemische: Bei ausgeprägtem solaren Erythem (Sonnenbrand) und natürlich auch bei allen anderen schweren Verletzungen durch Hitze oder ionisierende Strahlen treten ganz ähnliche Systemmanifestationen auf. Dazu kommen aber auch die lokalen Entzündungen am Ort des Einwirkens der unterschiedlichen Noxen (Säure und Laugenverletzungen, Traumen). Immer dienen auch die lokalen Entzündungsmechanismen dazu, die verursachten Schäden abzubauen und die Regeneration einzuleiten. Als problematisch können sich dabei gelegentlich überschießende Entzündungsmechanismen herausstellen, die ihrerseits zu weiteren Schäden führen können (z. B. reaktive Entzündung beim Herzinfarkt).

Überschießende, fehlgeleitete inflammatorische Reaktionsmuster liegen den verschiedenen Autoimmun- und autoinflammatorischen Krankheiten zugrunde. Durch mangelhafte Entwicklung von Immuntoleranz werden körpereigene Proteine zu Zielstrukturen pathophysiologischer Phänomene. Durch verschiedene humorale und zellgerichtete Immunmechanismen wird körpereigenes Gewebe angegriffen, ja sogar zerstört. Charakteristisch ist die Ausbildung pathognomonischer Autoantikörper bei den verschiedenen bullösen Autoimmunerkrankungen, z. B. Autoantikörper, die mit Proteinen (Desmogleine) an Zelloberfläche von Epithelzellen reagieren oder Autoantikörper, die mit Adhäsionsmolekülen (Typ-XVII-Kollagen und Epiligrin), welche Epidermis mit Dermis verbinden, reagieren, bei den Pemphigoid-Krankheiten. Bei anderen Systemkrankheiten wie der rheumatoiden Arthritis und der psoriatischen Arthropathie werden Gelenke zerstört; Gelenke, Nieren, Haut, zentrales und peripheres Nervensystem werden durch fehlgeleitete Entzündungsmechanismen beim systemischen Lupus in Leidenschaft gezogen, gelegentlich völlig zerstört. Muskeln werden bei der Dermatomyositis zerstört, dazu kommen noch viele andere Krankheiten die hier aufgelistet werden könnten, bei denen Entzündungen Schaden anrichten.“

„Entzündungen haben gravierende Folgen auf den Bewegungsapparat, sie verursachen Schmerz, behindern die Beweglichkeit – es kommt zu Fehlhaltungen und muskulären Überlastungen. Eine Gelenksentzündung – egal welcher Ursache – ist Schädigungsmediator für den Knorpel. Kortikoide sind extrem starke entzündungshemmende Substanzen. Ein systemischer Gebrauch davon wird vor allem in der Rheumatologie gepflegt. Eine topische Behandlung, z. B. Infiltrationen, ist auch eine Therapieoption. Eine intraartikuläre Infiltration von Kortison ist vor allem dann indiziert, wenn auch die Gelenksinnenhaut entzündet ist.

Wichtig ist zu wissen, weshalb ein Gelenk entzündet ist – es gibt septische Infekte von Gelenken, wo eine Kortison-Injektion deletär wäre. Eine Gelenksentzündung unklarer Ursache ist auf jeden Fall dem Orthopäden zu überlassen. Weiß der Hausarzt Bescheid, dass es sich um Abnützungsentzündungen handelt, so spricht nichts dagegen, mit einer passenden Dosis Kortison, das Gelenk oder auch die umliegenden Strukturen zu infiltrieren. Feinkristalline Suspensionen verursachen weniger Reize im Gelenk und sind vorzuziehen. Sobald der Reizzustand verschwindet, muss man sich über die Ursache des Reizes klar werden. Kehrt dieser immer wieder zurück, so sollte man eine Gelenkspiegelung oder sogar einen Gelenkersatz in Betracht ziehen. Ist es eine einmalige Sache durch Überlastung, so ist es wichtig, den Patienten über seine Gelenke zu beraten und eventuell Begleitmaßnahmen anzubieten, z. B. Physiotherapie, Aufbau muskulärer Stabilisierungssysteme etc.“

„Bei bakteriellen (eitrigen) Gelenksentzündungen ist eine operative Eröffnung und Spülung sowie eine systemische Antibiotikagabe häufig notwendig. Bei rheumatischen entzündlichen Prozessen gibt es medikamentöse Therapie-Maßnahmen und, abhängig vom Schweregrad, operative Techniken wie Arthroplastiken, Korrekturosteotomien oder Versteifungsoperationen. Medizinisch ist in beiden Fällen eine Initiative notwendig, da sonst das Gelenk auf Dauer Schaden erleiden würde. Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR), Biologika und Kortikoide sind die häufigste Medikation. Die weiterführende Therapie wird immer im Schulterschluss mit den Internisten festgelegt. Biologika werden vor allem bei einer rheumatischen Arthritis verwendet, bei der Arthrose hat Kortison bei intraartikulären Injektionen ein gutes Outcome. Da es sich bei der Arthrose um einen entzündungsmediierten Prozess handelt, kann man diese Entzündungsreaktion mit Kortison stoppen bzw. durchbrechen. Die Substanz konzentriert sich im Wesentlichen im Gelenk. Kristallsuspensionen bei den Kortikosteroiden sind besser löslich.

Für die Zeit nach dem akuten Schub sollte man Bewegung empfehlen. Oft ist es die falsche Interpretation der Schmerzen, sich nicht zu bewegen. Mit gezielter Bewegung kann man die Anzahl und Dauer der Arthroseattacken reduzieren. Wir gehen davon aus, dass Bewegung die Produktion der Synovial-Flüssigkeit fördert und die Reibung im Gelenk reduziert.“

„Wenn Schmerzen in der Nacht oder in den frühen Morgenstunden auftreten, dann ist die Diagnose Entzündung naheliegend. Es kann zu einem zerstörerischen Geschehen bei einer rheumatoiden Arthritis kommen, dann muss möglichst schnell gehandelt werden, um die Progression der Entzündung zu stoppen. Auch bei der Arthrose kann das Entzündungsgeschehen zur Zerstörung führen – das braucht aber eine gewisse Zeit. Eine mild verlaufende Arthrose mit Gelenksbeteiligung kann vorerst mit nichtsteroidalen Antirheumatika beruhigt werden.

Die Arthrose kann sehr wohl auch zum Funktionsverlust führen, z. B. bei der Rhizarthrose kommt es zu einem Verlust der Kraft beim sogenannten Zangengriff. Für die Therapie ist eine Mischung aus medikamentösen und physikalischen Maßnahmen indiziert. Wärmeanwendung, z. B. mit Parafin-Bädern, und ergotherapeutische Maßnahmen können helfen, Fehlstellungen zu verhindern und die Bewegungsfähigkeit zu erhalten. NSAR kommen immer noch in Frage, wenn die Richtlinien der Österreichischen Schmerzgesellschaft beachtet werden. Bei Patienten mit Gefäß-, Hirn- und Herz-Problemen ist Zurückhaltung angesagt. Krankheitsmodifizierende Medikamente z. B. zeigen bei der Osteoarthrose nur eine teilweise antiinflammatorische Wirkung.

Kortikoide sind vor allem sinnvoll, wenn sie kurz gegeben werden. Die Angst mancher Patienten vor den Kortisonpräparaten kommt aus einer Zeit, in der Kortikoide unkritisch gegeben wurden – zu lange, zu hoch dosiert. Wenn man es aber gut einsetzt, ist die Wirkung fabelhaft. In der Rheumatologie kann man deshalb auf Kortikoide nicht verzichten. Injektionen in die Gelenke hinein bringen die besten Ergebnisse. Kortikoide mit Kristallsuspension sind vorteilhaft, weil sie die Freisetzung verzögern und das Gelenk zumindest vier Wochen lang beruhigen. Eine solche Kortikoid-Infiltration kann aber auch dem Gelenk bis zu 18 Monate Ruhe bringen.“

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