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© A. Folger
Flache, areaktive, ausgestanzte Ulzerationen im Ösophagus in der Oesophago-Gastro-Duodendoskopie, die im oberen Bereich bereits abheilen (li.), weiter kaudal jedoch deutlich frischer wirken (re., Narrow-Band-Imaging-Modus).
© A. Folger

Flache, areaktive, ausgestanzte Ulzerationen im Ösophagus in der Oesophago-Gastro-Duodendoskopie, die im oberen Bereich bereits abheilen (li.), weiter kaudal jedoch deutlich frischer wirken (re., Narrow-Band-Imaging-Modus).

 
Zahnheilkunde 14. Dezember 2015

Brustschmerzen zwei Tage vor dem Hochzeitsfest

Expertenbericht: Woher kamen die Beschwerden nach der Wurzelbehandlung? und Martin Keuchel

Kurz vor seiner Hochzeit kam ein 34-jähriger Mann in die Notaufnahme. Er litt unter retrosternalen Thoraxschmerzen ohne Ausstrahlung. Diese hatten etwa zehn Tage davor im Halsbereich begonnen. An jenem Tag hatte er sich einer Zahnwurzelbehandlung im rechten Oberkiefer unterzogen, woraufhin eine ausgeprägte Odynophagie und Sodbrennen aufgetreten waren.

Vom mittleren Halsbereich waren die Schmerzen kaudal gewandert und stärker geworden, bis eine schmerzfreie Nahrungs- oder Flüssigkeitsaufnahme kaum mehr möglich war. Dadurch hatte der Patient bereits sechs Kilogramm Gewicht verloren. Immerhin glaubte er, eine leichte Besserung bemerkt zu haben, als er die antibiotische Therapie mit Clindamycin beendete, die er nach der Zahnbehandlung prophylaktisch verordnet bekommen hatte.

Abgesehen von den Schmerzen war der Patient beschwerdefrei

Weitere Beschwerden neben den Schmerzen gab er nicht an. Anamnestisch ergaben sich weder Vorerkrankungen noch Risikofaktoren für das Vorliegen einer KHK noch eine regelmäßige Medikamenteneinnahme. Der Patient war Nichtraucher und trank nur gelegentlich Alkohol. Er klagte weder über Erbrechen, Übelkeit oder Durchfall noch über Hämatemesis oder B-Symptomatik, Fieber oder andere Infektionszeichen. Bereits am Vortag hatte ihn ein HNO-Arzt untersucht und dabei auch Larynx und Pharynx gespiegelt – ohne Befund.

Es wurde eine probatorische Therapie mit Pantoprazol begonnen und bestellten den Patienten für den Folgetag zur Oesophago-Gastro-Duodenoskopie (ÖGD) ein. Diese offenbarte etwa 15 flache, areaktive, ausgestanzte, zwischen 5 und 30 mm große Ulzerationen im oberen und mittleren Ösophagus (25 bis 35 cm ab Zahnreihe). Die Z-Linie zeigte sich bis auf eine kleine Zunge unauffällig. Im oberen Bereich zeigten sich die Ulzera bereits in Abheilung, weiter kaudal wirkten sie frischer. Im Magen zeigten sich mehrere kleine, am ehesten peptische Ulzera. Da differenzialdiagnostisch auch an eine virale Genese gedacht werden musste, wurden umfangreiche Biopsien im Ösophagus sowie im Magen genommen und eine molekularbiologische Untersuchung des Gewebes bezüglich Zytomegalieviren (CMV) und Herpesviren in die Wege geleitet.

Das histopathologische Gutachten berichtete über eine schwere, florid-chronische, ulzerierende Ösophagitis mit strukturlosen Epithelnekrosen und diffuser leukozytärer Infiltration. Eine Helicobacter-pylori-Besiedelung fand sich weder im Magen noch in der Speiseröhre. Auch gab es keine Anzeichen einer Mykose.

Das Clindamycin vom Zahnarzt

Die molekularbiologische Untersuchung auf CMV und Herpesviren war negativ. Auch serologisch zeigte sich kein Nachweis auf eine akute Virusinfektion durch CMV, Herpes, Epstein-Barr-Virus oder Parvovirus B19. Ein HIV-Test wurde vom Patienten abgelehnt, jedoch sei ein vor etwa einem Jahr erfolgter Test negativ gewesen. Des Weiteren zeigten sich laborchemisch auch das Differenzialblutbild, die Nierenwerte sowie die Werte für Transaminasen, Laktat-Dehydrogenase und C-reaktives Protein völlig unauffällig. Auch lag bei normwertigen Immunglobulinen und normaler Eiweißelektrophorese kein Hinweis für einen humoralen Immundefekt vor.

Ulzeröse Ösophagitis

In der Zusammenschau der Befunde muss also aufgrund der geschilderten Anamnese von einer medikamentös-toxischen Genese der ulzerösen Ösophagitis („pill esophagitis“) im Zusammenhang mit der Clindamycin-Einnahme im Anschluss an die Zahnwurzelbehandlung ausgegangen werden. Es wurde Pantoprazol für die nächsten 14 Tage in doppelter Standarddosis sowie Tepilta®-Suspension bei Schmerzen ordiniert. Eine zusätzliche Therapie mit Ulcogant® hätte noch erwogen werden können. Eine Wiedervorstellung im Anschluss an die Flitterwochen zur erneuten Oesophago-Gastro-Duodendoskopie und gegebenenfalls zu einer Ösophagusmanometrie und einem Röntgenbreischluck wurde mit dem Patienten besprochen.

Die Autoren Dr. Andreas Folger und DDr. Martin Keuchel sind am Bethesda Krankenhaus Bergedorf,

Klinik für Innere Medizin, in Hamburg tätig.

Der Originalartikel „Mit neun Fragen der Ursache auf der Spur“ ist erschienen in „MMW – Fortschritte der Medizin“ 7/2015;

DOI 10.1007/s15006-015-3560-x; © Urban & Vogel

Andreas Folger, Ärzte Woche 51/52/2015

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