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Abb. 7: Eine nächtliche Schiene entlastet die Gelenke und verhindert Abnützungen durch Knirschen.

Abb. 5: das Panoramaröntgenbild im Alter von zwölf Jahren – hier sind die Kiefergelenke noch unauffällig.

Abb. 2: Auch auf diesen Modellen wirkt der Fall noch immer rechteinfach.

Abb. 4: Zum Vergleich das späte Wechselgebiss von Wolfgang mit knapp zwölf Jahren aus dem Jahr 2001: Damals lag eine Klasse-1-Verzahnung vor.

Abb. 1: Wolfgang, 18 Jahre, im April 2008: Ein Fall, der auf den ersten Blick sehr simpel erscheint. Etwas schiefe Zähne im OK und eine geringe Klasse-II-Verzahnung.

Abb. 3: Hier das Fernröntgen 2008 mit den Überlagerungen. In der Anamnese kamen keine Besonderheiten zur Sprache.

Abb. 11: Die 38 jährige Patientin mit mandibulärer Retrognathie.

Abb. 12: Mittels DVT konnte die Verengung der oberen Luftwege sichtbar gemacht werden.

 
Zahnheilkunde 25. April 2014

Diagnostik mit System in der Kieferorthopädie

Beim Kieferorthopädischen Frühjahrssymposium steht die Bedeutung der Diagnose im Fokus: Was es vor Therapiebeginn zu bedenken gibt, um das Ergebnis zu erzielen, das sich Behandler und Patient wünschen.

Wie wichtig sind ausführliche Anamnese, Fernröntgenanalyse, in Zentrik montierte Modelle und VTO für die Planung? Bei welchen Faktoren sollte man eine Behandlung noch einmal überdenken? Kieferorthopädin Dr. Claudia Aichinger-Pfandl möchte Anfang Juni 2014 beim Kiefer- orthopädischen Frühjahrssymposium in Buchschachen ihren persönlichen Weg der Diagnostik zeigen und jene Punkte im Detail erläutern, auf die besonderes Augenmerk gelegt werden sollte. Dem Zahn Arzt verriet die Expertin bereits einige Details zu den Themen, die beim Symposium im Fokus stehen werden.

In der Vorbereitung zur kieferorthopädischen Behandlung gibt es keinen einheitlichen Weg. „Manche Studienautoren gehen davon aus, dass Modelle oder auch die Verwendung von Fernröntgenaufnahmen und deren Durchzeichnung beziehungsweise DVT nicht notwendig sind. Daraus könnte man den Schluss ziehen, dass die Diagnostik in der Kieferorthopädie relativ einfach ist“, erklärt Aichinger-Pfandl und zeigt anhand eines kniffligen Patienten, wieso sie persönlich nicht dieser Meinung ist.

Der Fall von Wolfgang

„In einer Praxis für Kieferorthopädie gibt es immer wieder Patienten, die mit einer minimalen Fehlstellung kommen und bei denenman sich auf den ersten Blick denkt, die sind mit ein paar Brackets schnell behandelbar“, sagt Aichinger-Pfandl. Manchmal stellt sich bei einem solchen vermeintlichen „easy case“ allerdings heraus, dass er relativ kompliziert ist – wie der Fall von Wolfgang (siehe Abb. 1-10). Er zeigt, wieso man sich als Kieferorthopäde nicht gleich in medias res stürzen und stattdessen die Weichen für eine umfassende Diagnose stellen sollte. Aichinger-Pfandl: „Hätte ich Wolfgang nicht schon im Alter von zwölf Jahren gekannt und gewusst, wie seine Zähne ausgesehen haben, hätte ich hier eventuell eine voreilige Entscheidung getroffen und sofort kieferorthopädisch behandelt. Ich habe mir aber noch einmal die alten Fotos von Wolfgang angesehen und bin stutzig geworden.“ Das späte Wechselgebiss stellte damals eine Klasse-1-Verzahnung dar (siehe Abb. 5), jetzt mit 18 Jahren hatte Wolfgang eine Klasse 2 (s. Abb. 6).

„Passiert so etwas, muss man sich den Grund dafür genauer ansehen. Wenn ein Patient – wie bei Wolfgang sichtbar – abgeknirschte Zähne hat (siehe Abb. 1) weiß ich, dass etwas mit der Verzahnung nicht mehr stimmt“, so die Expertin. Beim Modell im Artikulator wurde diese Annahme auch bestätigt: „Wenn man beim Panoramaröntgen die Kiefergelenke genauer betrachtet, und hier Auffälligkeiten bestehen, ist das auch ein Grund, weiter diagnostisch vorzugehen.“ Bei Wolfgang wurden in der Folge DVT-Aufnahmen gemacht – und weitere wichtige Hinweise gefunden: „Auf den Bildern sieht man, dass das linke Kiefergelenksköpfchen einen Einbruch hat. Die Schlussfolgerung daraus: Der Zeitraum für eine kieferorthopädische Regulierung war denkbar ungünstig.“

Die Kiefergelenke nicht vergessen

„Gerade der Fall von Wolfgang zeigt, wie wichtig die Anamnese auch in der Kieferorthopädie ist,“ unterstreicht Aichinger-Pfandl. Fragt man genauer nach, berichten so manche Patienten, dass sie ein Knacksen im Kiefergelenk spüren. „Der anatomische Befund dazu zeigt sehr häufig eine Anpassung des Gelenks an die vermehrte Belastung. Die Kondylen werden etwas flacher. Viele Patienten zeigen irgendwann eine Kiefersperre beziehungsweise. Kieferklemme. In vielen dieser Fälle wäre die Behandlung ein No-Go“, betont Aichinger-Pfandl. „Meinem Patienten Wolfgang habe ich das Tragen einer Aufbiss-Schiene in der Nacht empfohlen. Einerseits schützt es die Zähne vor weiteren Abrasionen, weiters entlastet eine Schiene die Kiefergelenke.“

Aichinger-Pfandl überweist Patienten zusätzlich auch an erfahrene Physiotherapeuten, um den Prozess zu stoppen und die Gelenke zu entlasten. „Hätte ich in dieser Phase bei Wolfgang kieferorthopädisch therapiert, hätte sich die Behandlung sicher nicht in die richtige Richtung entwickelt.“ Passend dazu zitiert sie die Ergebnisse einer Studie von Brent E. Larson (American Journal of Orthodontics und Dentofacial Orthopedics) aus dem Jahre 2012: Darin wurden bei 200 Patienten ohne Kiefergelenkssymptomatik DVT-Aufnahmen angefertigt und bei 18 Prozent Befunde an den Kiefergelenken gefunden, die einer weiteren Abklärung bedurften: „Das ist fast jeder fünfte Patient, der zu uns in die Praxis kommt“, gibt die Referentin zu bedenken. „Die asymptomatischen Fehlbisse sind oft diejenigen, die am schwierigsten zu diagnostizieren und zu behandeln sind und die größte Herausforderung darstellen.“

Weitere wichtige Faktoren bei der Anamnese

„Vor allem die parodontologische Untersuchung wird vielfach unterschätzt. Wir wissen, dass ein relativer hoher Prozentsatz der erwachsenen Patienten eine mehr oder weniger schwere Parodontitis hat. Die meisten laufenden Gerichtsfälle wurden aufgrund von Wurzelresorptionen oder nicht erkannter Parodontitis eingeleitet.“ Für Aichinger-Pfandl ist eine gute Fotodokumentation mit Röntgenanalyse selbstverständlich. „Die Analyse in meiner Praxis ist immer in zentrischer Okklusion und zentrischer Relation. Bei Patienten mit Kiefergelenksproblemen kommen spezielle Laboruntersuchungen – wie zum Beispiel auf Rheumafaktoren – dazu: „Progressive Condylar Resorption (PCR) kommt vor allem bei Frauen im gebärfähigen Alter vor.“ Bei manchen Patienten greift die Kieferorthopädin auf die Axiografie nach einer diagnostischen Schienentherapie, auf ein diagnostisches Set-up und Pinmodelle zurück. Bei der Röntgenanalyse führt sie routinemäßig Bissflügel-Aufnahmen durch, um nichts zu übersehen. „In meiner Praxis wird die Volumentomographie immer wichtiger. MRT-Aufnahmen mache ich primär bei bestimmten Indikationen, um die Lokalisation des Discus articularis zu bestimmen.“

Obstruktionen der Atemwege werden oft nicht berücksichtigt

Eine mandibuläre Retrognathie kann bei vielen Patienten zusätzlich mit einer Verengung der oberen Atemwege einhergehen. Auch das ist laut Aichinger-Pfand ein sehr wichtiger Punkt, den man bei der Anamnese bzw. Behandlungplanung berücksichtigen muss: „Hier sollte man überlegen, ob es wirklich sinnvoll ist, den Oberkiefer mittels Headgear zu dem zu weit distal liegenden Unterkiefer zu regulieren. Es kann unter Umständen sinnvoll sein, im Erwachsenenalter bei Patienten mit zu engen Atemwegen den Unterkiefer oder beide Kiefer nach anterior zu verlagern.“

Das Beispiel von Inge zeigt, wie heikel eine kieferorthopädische Behandlung bei mandibulärer Retrognathie sein kann (siehe Abb. 8): „Durch eine rein kieferorthopädische Therapie können wir noch weitere Probleme kreieren bzw. die Atemwege noch zusätzlich einengen.“ Inge hatte Schlafapnoe und klagte daher über ähnliche Symptome wie bei einer klinischen Depression: „Im DVT kann man erkennen, dass die Atemwege eindeutig eingeengt sind“ (siehe Abb. 9).

Kinder mit eingeengten Atemwegen können im Gegensatz zu den depressiven Symptomen von Erwachsen die typischen Merkmale einer Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) zeigen, wie Aichinger betont. „Rund die Hälfte der Kinder mit Schlafapnoe sind auch von Bruxismus betroffen.“ Die Situation bessert sich laut einer Studie sehr oft nach einer Adeno-Tonsillektomie und orthopädischer Dehnung der Maxialla1.

Beim Frühjahrssymposium wird Aichinger-Pfandl auf die wichtigsten Punkte der kieferorthopädischen Diagnose und Behandlungsplanung eingehen und sie auch anhand einiger Patientenbeispiele erläutern.

Studie: 1 Maria Clotilde Carra, DMD, PhD/Olivero Bruni, MD/Nelly Huynh, PhD; Topical Review: Sleep Bruxism, Headaches, and Sleep-Disordered Breathing in Children and Adolescents; Journal of Orofacial Pain, Vol 26 Number 4 December 2012, 267-276

 

Kieferorthopädisches Frühjahrssymposium

6. und 7. Juni 2014 in Buchschachen, Südburgenland
Referentin: Dr. Claudia Aichinger Pfandl
Themen:

  • Zielgerichtete kieferorthopädische Behandlung
  • Die Bedeutung einer umfassende Diagnostik und Behandlungsplanung

Programm

Freitag, 6. Juni :

  • Imaging von Kiefergelenken: Wie sehen gesunde Gelenke aus?
  • Welche Kiefergelenksveränderungen haben klinische Relevanz in der Kieferorthopädie?
  • Wann ist es sinnvoll, vor einer geplanten kieferorthopädischen Behandlung eine diagnostische Schienentherapie durchzuführen? Wie lange? Was ist das Ziel einer solchen Behandlung?
  • Wann ist eine Axiografie im Rahmen der kieferorthopädischen Behandlung indiziert?
  • Patientenbeispiele
  • 19.30 Uhr: gemeinsames Abendessen

Programm

Samstag, 7. Juni:

  • Kieferorthopädische Diagnose und Behandlungsplanung
  • Einführung in allgemeine Behandlungskonzepte
  • Diagnose in der Kieferorthopädie: Anamnese, einartikulierte Modelle, Röntgen, DVT
  • Diagnose von für die kieferorthopädische Behandlung relevanten Kiefergelenkssymptomen
  • Behandlungsplanung: Fernröntgenanalyse, Virtual Treatment Objective (VTO), Surgical Treatment Objective (STO), diagnostisches Wachs-Set-up, Pinmodelle, „Limited Treatment“-Planung
  • Patientenbeispiele

Weitere Informationen und Anmeldung: DI Wolfgang Keil, Tel.: 066478596593,

E-Mail:

A. Fallent, Zahnarzt 5/2014

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