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Fallbericht 15. Juni 2010

Stumpfes Brusttrauma mit gefährlichen Folgen

Koronarer Gefäßverschluss wird zwar selten beschrieben, ist aber dennoch möglich.

Im Oktober 2009 wurde ein 51-jähriger Mann ins Royal Berkshire Hospital, UK, eingewiesen. Der Patient klagte über Brustschmerzen bei körperlicher Anstrengung. Im Rahmen der Anamnese berichtete der Patient, dass ihm drei Wochen zuvor während Reparaturarbeiten sein Motorrad auf seinen Brustkorb gefallen war.

 

Bevor sich der Unfall ereignete, hatte der Patient keine Probleme, mehrere Kilometer pro Woche Rad zu fahren. Unmittelbar nach dem Ereignis verspürte der Mann trotz leichter Prellungen keine Schmerzen. Erst am nächsten Tag, als er wieder Rad fahren ging, bemerkte er neben der Kurzatmigkeit ein Engegefühl und Schmerzen in der Brust, die bis in seinen linken Arm ausstrahlten. Diese Symptome verschwanden zehn Minuten später, nachdem er aufgehört hatte, in die Pedale zu treten. Zudem berichtete der Patient, dass er auch unter ähnlichen Schmerzen litt, wenn er mehr als 200 Meter zu Fuß unterwegs war.

Befunderhebung

Als ehemaliger Raucher (17 Packungsjahre) hatte der Patient keine relevante medizinische Vorgeschichte und nahm auch keine Medikamente ein. Allerdings konnte eine Hypercholesterinämie (Cholesterin 7,2 mmol/L) festgestellt werden.

Der Allgemeinzustand des Patienten bei der Untersuchung präsentierte sich als gut. Die Herzfrequenz betrug 47/Minute und war regelmäßig, der Blutdruck zeigte einen Wert von 120/80 mmHg und die Sauerstoffsättigung lag bei 98 Prozent. Auch wurden weder Blutergüsse auf der Thoraxwand gefunden noch war der Patient druckempfindlich. Bei der klinischen Untersuchung konnte ein normaler jugularvenöser Druck gemessen sowie normale Herztöne ohne Gräusche und Perikardreiben festgestellt werden. Untersuchungen der Atemwege und des Abdomens waren ebenfalls unauffällig. Das Elektrokardiagramm (EKG) zeigte einen Sinusrhythmus mit einer Frequenz von 49/Min. und mit biphasischen T-Wellen in Ableitung V2, V3 und I sowie eine invertierte T-Welle in Ableitung aVL. Zur weiteren Abklärung wurde der Patient in ein kardiologisches Zentrum weiter verwiesen.

Dort wurde eine Serum-Troponin-T-Konzentration von weniger als 0,1 ug/mL gemessen. Das Echokardiogramm zeigte ein strukturell normales Herz mit guter linksventrikulärer Funktion, keine lokalen Wandbewegungsabnormitäten und keine Anhaltspunkte für einen Perikarderguss. Auch war eine Röntgenaufnahme des Thorax normal.

Therapeutische Maßnahmen

Aufgrund der kardiovaskulären Risikofaktoren und der EKG-Auffälligkeiten wurde eine Koronarangiografie eingeleitet. Dabei wurde eine kritische Stenose des hauptstammnahen LAD (left anterior descendens/RIVA) diagnostiziert. Mit einer perkutanen Koronarintervention (PCI) konnte eine Rekanalisation wieder erreicht werden. Nach dem erfolgreichen Eingriff wurde der Patient schon am nächsten Tag und mit einer eingestellten sekundärpräventiven Medikation entlassen. Bei seinem letzten Kontrolltermin im November 2009 war er asymptomatisch und konnte auch wieder ohne Probleme das Radfahren genießen.

Ungewöhnliche Entität

Ein stumpfes Thoraxtrauma kann eine Vielzahl von kardialen Verletzungen einschließlich koronaren Schäden hervorrufen. Ein arterieller Gefäßverschluss, bedingt durch ein stumpfes Thoraxtrauma, wird meistens im Zusammenhang mit einem akuten Myokardinfarkt assoziiert. In der Literatur beschriebene Fälle, bei denen eine Angina pectoris durch ein früheres Trauma entstanden war, sind eher ungewöhnlich und selten – wobei der LAD aufgrund seiner anatomischen Lage die am häufigsten beeinträchtigte Arterie ist.

In diesem Fall präsentierte sich der Patient mit Symptomen einer stabilen Angina pectoris und einem normalen Ruheechokardiogramm sowie abnormen Ruheelektrokardiagramm. Das Thoraxtrauma führte wahrscheinlich zu einem koronaren Gefäßverschluss durch eine bestehende arteriosklerotische Plaque. Erst das EKG wies auf einen vorübergehenden Gefäßverschluss hin, der zum Zeitpunkt des Traumas durch eine myokardiale Schädigung entstanden sein könnte. Eine partielle Rekanalisation präsentierte dann den Patienten mit einer symptomatischen Angina pectoris anstatt einem akuten Koronarsyndrom.

Dieser Fall zeigt, dass beim stumpfen Thoraxtrauma differenzialdiagnostisch auch ein koronarer Arterienverschluss in das diagnostische und therapeutische Vorgehen des behandelnden Arztes einbezogen werden muss. Und vor allem ist diese Diagnose in Betracht zu ziehen, wenn Patienten über Schmerzen in der Brust nach einem solchen Trauma klagen.

 

Quelle: Andrew J King, Neil Ruparelia, Charles J McKenna. Lancet 2010; 375:1938

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