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Röntgenaufnahme der rechten (a) und linken (b) Hüfte und des Beckens.
Am rechten Os Ilium sind mehrere Herde mit osteolytischen Aufhellungen erkennbar.

 
Fallbericht 11. Mai 2010

Unklarer Hüftschmerz

Die Infektion mit einem atypischen Mykobakterium führte zu stark erhöhten Entzündungswerten und einer osteolytischen Pathogenese.

Neben starken Schmerzen in der rechten Hüfte zeigte sich bei einer jungen Patientin, außer einer auffälligen Blässe, ein normaler Allgemeinzustand. Aufgrund der massiven Entzündungswerte im Laborbefund bestand der Verdacht einer malignen Grunderkrankung. Die Einweisung in eine Spezialklinik wurde veranlasst.

 

Eine neunjährige Patientin wurde im September 2009 vorstellig. Im Rahmen einer Anamnese konnte dokumentiert werden, dass beim Mädchen im Februar 2009 alio loco eine Operation wegen eines Brodie-Abszesses am linken distalen Unterschenkel durchgeführt wurde. Die Beschwerden waren nach dem Eingriff rückläufig. Im Juni kam es zu einer stationären Behandlung wegen eines Gelenkergusses an der rechten Hüfte. Vermutet wurde eine Coxitis fugax: allerdings konnte nach einer Punktion kein Keimwachstum festgestellt werden. Im weiteren Verlauf hatte die Patientin immer wieder Schmerzen im Hüftbereich rechts. In der Kernspintomografie war ein Knochenmarködem mit Periostreaktion am Ilium auffällig.

Zum Zeitpunkt der Untersuchung im September 2009 verspürte das Mädchen massive Schmerzen an der rechten Hüfte und im Beckenbereich, die zum Oberschenkel ausstrahlten. Auch nachts blieben die Schmerzen bestehen, sodass der Schlaf gestört war. Eine analgetische Medikation mit Ibuprofen half wenig. Bis auf eine auffällige Blässe gab es ansonsten keine Allgemeinsymptome – weder Nachtschweiß noch Übelkeit oder Fieber.

Ausgangsbefund

Außer Blässe zeigte sich ein normaler Allgemeinzustand, das Auskleiden war wegen Schmerzen der rechten Hüfte erschwert, Gangbild rechts entlastend, Zehen- und Fersengang waren möglich, auch war kein Fersenfallschmerz festzustellen. Die Patientin verspürte keinen Druck- oder Klopfschmerz über der Lendenwirbelsäule, im Rahmen eines Funktionstests ergab das Schober’sche Maß 10/14 cm und der Finger-Boden-Abstand 0 cm. Die Patientin verspürte keinen Leistendruckschmerz, allerdings Druckschmerzen im Bereich des Beckenkamms rechts. Die Hüftfunktionen waren frei, der Lasègue-Test war negativ.

Diagnostische Ergebnisse

Die Röntgendiagnostik des Beckens und beider Hüften nach Lauenstein ergab im dorsalen rechten Os ilium mehrere große Herde mit osteolytischen Aufhellungen (siehe Abb.). Das Hüftgelenk war unauffällig und im Bereich der proximalen Femura waren keine pathologischen Veränderungen sichtbar.

Die Ergebnisse des Laborbefunds ergaben massive Entzündungswerte (BSG von 90/100, CRP etwas erhöht). Wegen Verdachts auf eine maligne Grunderkrankung wurde eine umgehende Einweisung in die Abteilung für Pädiatrische Onkologie und Hämatologie an der Klinik für Kinder- und Jugendmedizin St. Hedwig in Regensburg veranlasst. Weitere diagnostische Maßnahmen mit Skelettszintigrafie und Kernspintomografie von Becken und Beinen zeigten multiple verdächtige Herde im Bereich der distalen Tibia rechts, an der linken distalen Tibia und im linken Tibiakopf, der Befund im Bereich des Beckens mit begleitender Kontrastmittelaufnahme im Bereich des M. iliacus blieb unverändert.

Die Laborwerte ergaben nach wie vor eine massiv beschleunigte BSG von 50/90, Hb 10,8, CRP 22. Differenzialdiagnostisch wurde eine chronisch rekurrente multifokale Osteomyelitis erwogen, zudem eine Langerhans-Zellhistiozytose sowie ein Lymphom oder eine septische Osteomyelitis. Die endgültige Diagnose ergab: Multifokale Osteomyelitis mit Nachweis einer Infektion mit Mycobacterium avium intracellulare und osteolytischen Herden im linken Tibiakopf epi- und metaphysär, an der distalen Tibia metaphysär links und geringer rechts, im rechten Os ilium mit Einbeziehung von ISG und Acetabulum sowie M. iliacus.

Therapeutische Maßnahmen

Es wurde eine tuberkulostatische Therapie eingeleitet mit Clarithromycin, Rifampicin, Ethambutol sowie analgetisch Indometazin bei Bedarf. Seit Beginn dieser Medikation im November 2009 kam es zu einer raschen Besserung der Beschwerden, im Jänner 2010 berichtete die Patientin über Schmerzfreiheit. Neben einem guten Allgemeinbefund waren auch Analgetika nicht mehr nötig. Die labordiagnostischen Werte ergaben: BSG rückläufig auf 22/38, CRP normal, alkalische Phosphatase erwartungsgemäß etwas erhöht.

Geplante weitere Vorgehensweise: Bei der Patientin werden klinische und radiologische Verlaufskontrollen durchgeführt sowie die tuberkulostatische Therapie über 12 bis 24 Monate fortgesetzt.

 

Korrespondenz: Dr. Thomas Bambach ist als Facharzt für Orthopädie und Spezielle Schmerztherapie in Parsberg, Bayern, Deutschland, tätig.

 

Quelle: Der Originalartikel kann im Magazin Orthopädie & Rheuma, April 2010, © Verlag Urban & Vogel GmbH, nachgelesen werden.

Von Dr. Thomas Bambach, Ärzte Woche 19 /2010

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