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Fotos (2): Christoph Lübbert
Abb.1

Abb.2
Abb. 1: Hyperplastisch, vernarbte Tonsillen, inspektorisch vereinbar mit einer chronischen Tonsillitis (Pfeilmarkierung).
Abb. 2: Histologische Aufarbeitung des Tonsillenresektats (PAS-Färbung, 200-fache Vergrößerung) mit typischem Nachweis von Aktinomyzeten („Strahlenpilz“) im Kryptenbereich, ohne Zeichen einer Organinvasion.

 
Fallbericht 4. Mai 2010

Starker Mundgeruch über ein Jahr

Tonsilläre Aktinomykose als ungewöhnliche Ursache eines Foetor ex ore.

Eine 43-jährige Patientin wurde in unserer gastroenterologischen Ambulanz vorgestellt, nachdem sie seit mehr als einem Jahr unter einem ausgeprägten Foetor ex ore gelitten hatte. Die Patientin berichtete von einem fäulnisartigen Mundgeruch, der durch den Lebenspartner und Arbeitskollegen objektivierbar war und bereits zu einer sozialen Rückzugstendenz geführt hatte.

 

Trotz Bemühungen der Patientin, die Mundhygiene (intensiviertes Zähneputzen dreimal täglich, professionelle zahnärztliche Zahnreinigung, Zungenreinigung mittels Schaber, antibakterielle Mundspülungen) bei saniertem Zahnstatus zu verbessern, blieben die Beschwerden dennoch unverändert. Vorangegangene Untersuchungen bei verschiedenen Ärzten und in Krankenhausambulanzen waren unergiebig geblieben. Lediglich eine unter dem vagen Verdacht auf eine bakterielle Fehlbesiedlung des Gastrointestinaltrakts ex juvantibus vom Gastroenterologen verordnete Antibiotikabehandlung mit Ciprofloxacin und Metronidazol über zehn Tage habe zu einem vorübergehenden Verschwinden des Fötors geführt. Bei unauffälligem Ausfall eines H2-Atemtests mit Glukose war dieses Therapiekonzept nicht weiterverfolgt worden.

Erhobene Untersuchungsbefunde

In der Ösophagogastroduodenoskopie waren eine kleine axiale Hiatushernie und eine geringgradige, chronische Antrumgastritis auf dem Boden einer Helicobacter-pylori-Infektion festgestellt worden, weswegen eine Eradikationstripeltherapie nach dem französischen Schema erfolgt war. Das Röntgen von Thorax und Nasennebenhöhlen hatte unauffällige Befunde ergeben. Eine Durchleuchtung von Ösophagus, Magen und Dünndarm mit zusätzlicher Kontrastierung mittels Gastrografin® hatte keinen Nachweis von Divertikeln im oberen Intestinum erbracht.

Der internistische und labormedizinische Untersuchungsstatus in unserer Ambulanz zeigte eine Hyperplasie der Tonsillen, sonst waren die Befunde aber komplett unauffällig. Es imponierte ein ausgeprägter, fäulnisartiger Mundgeruch. Die deswegen veranlasste HNO-ärztliche Konsiliaruntersuchung zeigte hyperplastische, vernarbte Tonsillen, inspektorisch vereinbar mit einer chronischen Tonsillitis (siehe Abb.1). Olfaktometrisch und gustometrisch ließen sich Normalbefunde erheben.

Therapie und Verlauf

Im Rahmen der HNO-Befunderhebung wurde die Indikation zur Tonsillektomie gestellt. Nach einem komplikationslosen Eingriff zeigte die histologische Aufarbeitung des Tonsillenresektats eine komplette Entfernung der Tonsillae palatinae mit dem Bild einer chronischen Tonsillitis und saprophytärer Besiedlung durch Aktinomyzeten mit typischer Drusenbildung im Kryptenbereich (siehe Abb. 2). Eine weitere bakterielle Besiedlung ließ sich histologisch nicht nachweisen. Sechs Monate nach dem Eingriff präsentierte sich die Patientin in unserer Ambulanz subjektiv beschwerdefrei und spürbar erleichtert. Ein auffälliger Mundgeruch war nicht mehr nachweisbar.

Bedeutung der Aktinomyzeten bei Tonsillenerkrankungen

Die im vorliegenden Fall nachgewiesenen Aktinomyzeten werden gängigen mikrobiologischen Literaturangaben zufolge als Leitkeim ei-ner Mischinfektion mit anaeroben oder fakultativ anaeroben Begleitbakterien betrachtet. Bei den Aktinomyzeten handelt es sich um grampositive, nicht sporenbildende, mikroaerophile bis anaerobe, filamentöse Stäbchenbakterien, die meist mehrzellig verzweigt wachsen und mikroskopisch durch ein pilzähnliches Myzel auffallen.

Nur zirka 30 Prozent der Erkrankten weisen eine für die Aktinomykose typische eitrige Drusenbildung auf. Tiefere zervikofaziale Manifestationen mit Abszedierung oder Fistelbildung erfordern fast immer eine chirurgische, durch Antibiotikagabe unterstützte Therapie. Gleiches gilt für die seltenere Aktinomykose der Thorax-, Abdominal- oder Beckenorgane. Antibiotika der Wahl sind Aminopenicilline (Ampicillin, Amoxicillin) plus β-Lactamase-Inhibitor, die auch gegen fast immer vorhandene Begleitbakterien (v. a. Actinobacillus actinomycetemcomitans, Bacteroides-Arten) angemessen wirksam sind. Die antibiotische Therapie muss über mehrere Wochen bis Monate erfolgen. Rezidive sind gerade bei zu kurzer Therapiedauer häufig.

Die Bedeutung eines Aktinomyzetenbefalls der Tonsillen bzw. des lymphatischen Rachenrings ist umstritten. Mehrere Untersuchungen zur Bedeutung von Aktinomyzeten am Resektat tonsillektomierter Patienten zeigten eine entsprechende Besiedlung der tonsillären Krypten in bis zu 40 Prozent der Fälle. Am häufigsten (> 90 % der Isolate) ließ sich dabei Actinomyces israelii isolieren, aber auch andere Actinomyces-Spezies wie A. odontolyticus, A. viscosus oder A. naeslundii wurden nachgewiesen.

Die Kriterien einer invasiven Aktinomyzetenerkrankung mit rekurrierender Tonsillitis oder obstruktiver Tonsillenhyperplasie als Folge einer entzündlichen Gewebereaktion wurden in den genannten Untersuchungen nicht erfüllt, so dass von einer saprophytären Kolonisierung ausgegangen wird. Hingegen kommt eine slowakische Untersuchung an Resektaten von 125 Patienten mit chronischer Tonsillitis zu dem Schluss, dass in einem Drittel der untersuchten Fälle eine transepitheliale Migration von Aktinomyzeten in das Tonsillengewebe mit aktiver Entzündungsreaktion nachweisbar ist, was die Möglichkeit einer aktiven Rolle von Aktinomyzeten bei der Entstehung chronischer inflammatorischer Tonsillenerkrankungen unterstreicht.

Eine konsequente kulturelle Aufarbeitung der untersuchten Tonsillenresektate mit genauerer Charakterisierung der aus mikrobiologischer Sicht obligaten bakteriellen Begleitflora fehlt leider in allen genannten Untersuchungen, so dass über die Rolle der Begleitflora als Pathogen bestenfalls Mutmaßungen angestellt werden können. Allerdings sind in der Literatur einzelne Fälle symptomatischer Tonsillitiden durch Aktinomyzeten bis hin zum Peritonsillarabszess beschrieben. Ein damit unter Umständen einhergehender Foetor ex ore wird lediglich anekdotisch erwähnt, obwohl zahnärztliche Untersuchungen zeigen konnten, dass bei bis zu 25 Prozent der üblen Mundgeruch beklagenden Patienten „volatile sulphur compounds“ (VSC)-bildende Aktinomyzeten im Zungenabstrich nachweisbar sind. Als ursächlich gilt das Überschreiten einer kritischen Bakteriendichte im bakteriellen Biofilm der Zunge und Mundhöhle mit dann symptomatisch werdender VSC-Produktion.

Stützen würde diese Hypothese auch die im vorliegenden Fall auffällige temporäre Beschwerdebesserung nach einer ex juvantibus verabreichten antibiotischen Behandlung mit einem Gyrasehemmer und Metronidazol. Ein dauerhafter Therapieerfolg musste hier schon aufgrund der zu kurzen Therapiedauer und der gegenüber Aktinomyzeten und deren bakteriellen Begleitkeimen nicht optimal wirksamen Antibiotikakombination ausbleiben, vermutlich kam es jedoch zu einer Reduktion des bakteriellen Wachstums mit konsekutiver Minderung der VSC-Bildung und spürbarer Besserung des Fötors.

 

Korrespondenz:
Dr. Christoph Lübbert
Klinik und Poliklinik für Innere
Medizin I, Universitätsklinikum Halle, Deutschland

Literatur unter www.springermedizin.at

Der Originalartikel kann in Medizinische Klinik 2009;104:480–3 (Nr. 6), ©Verlag Urban & Vogel nachgelesen werden.

Von Dr. Christoph Lübbert, Dr. Jörg G. Albert, Michael Hainz, Dr. Annett Pudszuhn, Prof. Dr. Thomas Seufferlein , Ärzte Woche 18 /2010

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