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Abb. 1: Lividrote, unscharf begrenzte Infiltrate am Oberschenkel.
 

 

 
Fallbericht 30. März 2010

Hautveränderungen nach jahrelanger Latenz

Erst nach 16 Jahren entwickelte sich bei einer Patientin eine chronische Borrelia- burgdorferi-Infektion zu einem kutanen Marginalzonenlymphom (SALT).

Eine 80-jährige Patientin stellte sich mit seit sechs Monaten progredienten Hautveränderungen am linken Oberschenkel vor. Vor 16 Jahren habe nach einem Zeckenstich bei reduziertem Allgemeinzustand „ein roter Fleck am Rücken“ bestanden. Eine Therapie mit Doxycyclin war allerdings nach drei Tagen aufgrund einer „Unverträglichkeit“ abgebrochen worden.

 

Im Rahmen der klinischen Untersuchung fielen am linken Oberschenkel mehrere, bis zu 3 cm große, lividrote, unscharf begrenzte Infiltrate mit derber Konsistenz auf. Der palpatorische Befund des Lymphknotenstatus war unauffällig.

Diagnostische Untersuchungen

Die histologische Untersuchung ergab eine weitgehend unauffällige Epidermis. Im oberen Korium war mit follikulärer Betonung in der Tiefe ein bandförmiges plasmazellreiches lymphozytäres Infiltrat mit unterschiedlich konfigurierten Lymphozytenkernen erkennbar. Auch zeigten sich einzelne Mitosefiguren und Blasten.

Immunhistochemisch konnte eine Positivität für CD20, zum Teil in größeren Konglomeraten, detektiert werden sowie eine erhöhte Proliferation, fokal bis zu 80 Prozent Positivität für Ki67. Herdförmige monoklonale Plasmazellpopulation bei angedeuteten Keimzentrumsstrukturen waren auch nachweisbar. Die Leichtkettenanalyse ergab: subepidermal ein polyklonales Muster, zur Tiefe hin eine starke Dominanz von Kappa gegenüber Lambda. Die Ergebnisse wiesen auf ein Marginalzonenlymphom (SALT) hin, möglicherweise auf dem Boden eines Pseudolymphoms.

Der Laborbefund war unauffällig bis auf Lymphozyten 19,3 Prozent und Blutzucker 128 mg/dl. Die Borrelienserologie ergab vor der Therapie: EIA: IgG-AK > 370 E/ml, IgM-AK negativ. Westernblot: IgG-AK positiv (VlsE, p58, p41, OspC, p18). Der Befund entsprach einer chronischen lnfektion. Nach vier Monaten Therapie zeigte die Borrelienserologie folgende Ergebnisse: EIA: IgG-AK 180 E/ml, IgM-AK negativ. Westernblot: IgG-AK positiv (VlsE, p41, OspC, p18).

Sowohl die bildgebende Diagnostik – CT des Thorax, Abdomen, Becken, MRT des Schädels, Sonografie der Lymphknoten – als auch eine Knochenmarksbiopsie und -zytologie ergaben keinen Nachweis von Lymphommanifestationen.

Diagnose SALT

Eine Zusammenschau der Ergebnisse ergab die Diagnose Marginalzonenlymphom (SALT), möglicherweise auf dem Boden eines Pseudolymphoms bei chronischer B.-burgdorferi-Infektion.

Bereits während der mit dem Antibiotikum Ceftriaxon 2 g täglich i. v. über 14 Tage durchgeführten Therapie und in den Folgemonaten wurden die Herde zunehmend kleiner, blasser und weniger infiltriert. Die im Verlauf entnommenen Kontrollbiopsien zeigten nur noch fokal Restinfiltrate des B-Zell-Lymphoms.

SALT: Skin Associated Lymphoid Tissue

Bei der Patientin wurde die Diagnose eines Marginalzonenlymphoms (SALT, „skin associated lymphoid tissue“) bei chronischer Borrelieninfektion gestellt. SALT-Lymphome sind niedrig maligne kutane B-Zell-Lymphome mit morphologischer Ähnlichkeit zu MALT-Lymphomen des Gastrointestinaltrakts, weshalb sie als kutane Variante betrachtet werden.

Die Patientin zeigte für CBCL (kutane B-Zell-Lymphome) typische flachknotige, derbe Infiltrate. Histologisch wurden plasmazellreiche lymphozytäre Infiltrate mit herdförmig monoklonalen Plasmazellpopulationen bei angedeuteten Keimzentrumsstrukturen gesehen, womit zum Teil Kriterien eines malignen CBCL erfüllt sind. Aufgrund des teilweisen follikulären Aufbaus des Infiltrates war auch eine pseudolymphomatöse Reaktion zu diskutieren.

Die Abgrenzung von neoplastischen und reaktiven B-Zell-pseudolymphomatösen Prozessen ist oft schwierig und auch durch Klonalitätsuntersuchungen nicht immer sicher möglich. Der Nachweis von klonalen B-Zell-Populationen durch Southern-Blot ist ein Hinweis, aber kein Beweis für ein CBCL. Die abschließende Diagnose benötigt oft eine klinisch-pathologische Korrelation und ist zuweilen nur retrospektiv anhand des klinischen Verlaufs möglich.

Breitspektrumantibiose empfohlen

Da bei CBCL oft infektiöse Partikel – insbesondere Borrelien-DNA – nachweisbar sind, wird eine Breitspektrumantibiose mit Doxycyclin 2-mal 100 mg täglich über drei Wochen empfohlen – von einigen Autoren aufgrund oft falsch-negativer Borreliennachweise sogar grundsätzlich. Auch Therapieversuche mit Penicillin i. m., Ceftriaxon i. v. in Kombination mit einer Cefotaxim-Puls-Therapie oder intraläsionalen Interferon- oder Rituximab-Injektionen wurden beschrieben.

Neben einem guten Ansprechen auf die genannten Therapien sind auch verzögert beginnende oder fehlende Rückbildungen mit erforderlichen Nachbehandlungen mittels Radiatio oder Exzision bekannt.

Bei der Patientin kam es bereits wenige Wochen nach Therapie zur Rückbildungstendenz der Lymphomherde sowie zu einem Abfall der Borrelienantikörperkonzentration im Serum. Ungewöhnlich ist die jahrelange Latenz zwischen Stichereignis und Auftreten der Hautveränderungen der CBCL. Grundsätzlich ist auch ein anderes infektiöses Agens als Trigger möglich.

Günstige Prognose

Niedrig maligne CBCL weisen eine äußerst günstige Prognose mit einer Fünfjahresüberlebensrate von weit über 90 Prozent auf. Maligne Lymphome bei Acrodermatitis chronica atrophicans (ACA) wurden bereits in den 1970er-Jahren beschrieben, bevor B. burgdorferi 1982 als Erreger der ACA isoliert werden konnte. Eine signifikante Assoziation von CBCL und Borrelien konnte Ende der 1990er-Jahre nachgewiesen werden, wobei in anderen Studien Borrelien nicht nachweisbar waren. Ursächlich hierfür können folgende Faktoren sein: verschiedene Genotypen von B. burgdorferi, die Bestandsdauer der Lymphomherde, der zeitliche Abstand zur Infektion mit B. burgdorferi oder die initiale Therapie.

Das Auftreten von niedrig malignen CBCL bei chronischer Borrelieninfektion wird auf eine Transformation benigner B-Zell-Infiltrate (im Sinne einer Lymphadenosis cutis benigna) zu monoklonalen Proliferationen zurückgeführt, wobei die Pathogenese der antigengetriggerten Lymphomentstehung in der Haut als Antwort auf B. burgdorferi nicht endgültig geklärt ist. Im Konzept der persistierenden lymphozytären Hyperplasie durch eine chronische Antigenstimulation mit folgender Entwicklung maligner Lymphome werden Mikroorganismen zunehmend als Antigen favorisiert. Hierbei sei auf die Helicobacter-pylori-assoziierten MALT-Lymphome verwiesen, die analog zu borrelienassoziierten CBCL eine Abheilung nach erfolgter Eradikation zeigen.

Die genauen pathogenetischen Zusammenhänge von B.-burgdorferi-Infektionen und niedrig malignen CBCL lassen sich anhand der aktuellen Forschungsergebnisse noch nicht sicher darstellen, sodass diese Frage auch in Zukunft insbesondere hinsichtlich weiterer möglicher Therapieoptionen von großer Bedeutung sein wird.

Fazit für die Praxis

Infektionen mit B. burgdorferi können zu den verschiedensten bekannten Hautveränderungen, aber auch zum Auftreten von CBCL führen, wobei die genauen pathogenetischen Zusammenhänge von B.-burgdorferi-Infektionen und niedrig malignen CBCL noch nicht klar sind. Dennoch wird eine borrelienspezifische Breitspektrumantibiose als Therapie der ersten Wahl bei primärer CBCL empfohlen.

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Korrespondenzadresse:
Dr. Maren Fühler ist auf der Klinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie, Klinikum Hildesheim GmbH, Deutschland, tätig.

Der Originalartikel kann im Hautarzt 2010; 61:145–147,
DOI 10.1007/s00105-009-1766-5, © Springer Medizin Verlag , nachgelesen werden.

 

Von Dr. M. Fühler, Dr. K. W. Ottmann, Prof. Dr. M. Tronnier, Ärzte Woche 13 /2010

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