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Fallbericht 17. November 2009

Metallischer Fremdkörper in der Gebärmutter

Die Entfernung einer Hormonspirale gestaltete sich bei einer Patientin nicht nur schwierig, sondern führte auch zu einem Instrumentenbruch.

Eine 46-jährige Frau wollte bei ihrem niedergelassenen Gynäkologen ihre Hormonspirale, welche ihr vom Vorgänger vor fünf Jahren problemlos gelegt worden war, wechseln lassen. Kurz vor der letzten Einlage musste bei der Patientin eine Konisation und Curettage durchgeführt werden. Der Grund war eine zervikale intraepitheliale Neoplasie III, also eine schwere, auf die Schleimhaut beschränkte Gewebsveränderung, welche durch humane Papilloma-Viren (HPV) hervorgerufen war.

 

Die Patientin hatte bereits Jahre zuvor insgesamt drei Kupferspiralen erhalten. Sämtliche Spiraleneinlagen waren immer problemlos und der Sitz bei entsprechenden Nachkontrollen war auch immer gut. Bei der Entfernung der alten Hormonspirale (Mirena®) war dieser Eingriff laut Patientenkartei wegen hochgeschlagenen Rückholfadens unmöglich und der Versuch wurde abgebrochen.

Den Angaben der Frau zufolge hätte der Versuch des Spiralenwechsels 30 bis 40 Minuten gedauert, wobei es sie „zwickte“ und sie es irgendwann nicht mehr aushalten konnte. Sie hätte einen Schüttelfrost bekommen und sich für etwa 15 Minuten auf eine Untersuchungsliege gelegt. Nach dem Eingriff hätte sie vier Tage Blutungen, schwächer als ihre Regelblutung, und stechende Schmerzen gehabt, welche sie mit Aspirin-C-Brausetabletten behandelt hätte. Einen Termin vier Tage später bei ihrem behandelnden Arzt hätte sie abgesagt, weil sie das Vertrauen zu ihm verloren hatte.

Verdächtiger Fremdköper entfernt

Exakt sieben Tage nach dem vergeblichen Spiralenwechsel erhielt sie einen Termin bei einem anderen Facharzt ihrer Wahl, welcher bei der Untersuchung zunächst einen, und dann einen zweiten Metallteil in der Gebärmutter der Patientin fand und beide entfernte. In weiterer Folge konnte er den Spiralenwechsel schnell und problemlos vornehmen. Gegen die Entzündung verschrieb der Gynäkologe Medikamente.

In einem Arztbrief hielt der Mediziner fest, dass er im Vaginalultraschall einen verdächtigen, metallischen Fremdkörper im Gebärmutterkörper, nahe dem Gebärmutterhals, gefunden hatte. Bei der Tastuntersuchung hätte die Gebärmutter druckempfindlich reagiert, die Eierstöcke wären beidseitig ohne Befund gewesen. Der Gynäkologe entfernte zwei 3 bis 4 Zentimeter lange Metallhäkchen und die liegende Hormonspirale aus der Gebärmutter und legte eine neue. Es wurde ein Antibiotikum (Dalacin®) und ein Schmerzmittel (Seractil®) verordnet. Auf dem vom Gynäkologen angefertigten Ultraschallbild sieht man tatsächlich sehr schön eine Aufhellung im Bereich des Gebärmutterhalskanals, welche offensichtlich den Metallhäkchen entspricht.

Etwa vier Wochen nach dem vergeblichen Spiralenwechsel ging die Patientin nochmals zum erstbehandelnden Arzt und erklärte ihm, was passiert ist. Dieser stritt alles ab und behauptete, er hätte nur eine Spiralenfasszange, welche er der Frau auch zeigte.

Woher stammten die Metallhäkchen?

Im Rahmen eines Verfahrens unterzog sich die Patientin einer Untersuchung durch den Sachverständigen. Dabei war ein flacher und narbiger Gebärmutterhals nach Konisation erkennbar, in dessen Tiefe ein Spiralenfaden sichtbar war. Bei der Vaginalultraschalluntersuchung zeigte sich die Hormonspirale gut liegend. Der rechte Eierstock kleinzystisch 46 Millimeter.

Unstrittig ist, dass der Spiralenwechsel beim erstbehandelnden Gynäkologen nicht geglückt war und daher als frustran zu bezeichnen ist. Zu dem hochgeschlagenen Rückholfaden der Spirale wurde gutachtlich festgehalten, dass die Entfernung der alten Spirale dadurch nicht nur deutlich erschwert war, sondern dass es in dieser Situation manchmal tatsächlich unmöglich ist, eine Spirale zu entfernen. Hierfür gibt es entsprechende Spiralenfasszangen, mit welchen blind in die Gebärmutterhöhle eingegangen und versucht wird, die T-förmige Spirale zu fassen.

Vom Sachverständigen wurde festgestellt, dass die zwei Metallteile ganz offensichtlich von einer sogenannten Intrauterinpessar-Fasszange (IUP-Fasszange), wie sie von diversen Firmen (z. B. Martin®, Vedena® und Wisap®) hergestellt wird, stammt. An den Metallteilen war eindeutig eine Korrosion sichtbar. Zum Bruch derartiger Geräte kommt es, da diese immer in der Führungshülse sterilisiert und nicht geöffnet werden. Beim Fassen etwas dickerer Gegenstände unter entsprechendem Zug können diese dünnen Arme dann leicht abbrechen. Bei Gericht konnte die Frage, ob die entfernten Metallhäkchen einem OP-Besteck, welches beim Spiralenwechsel zum Einsatz kam, zuzuordnen war, eindeutig bejaht werden. Die beiden Metallteile stammen ganz eindeutig von einer sogenannten IUP-Fasszange, wie sie von vielen Instrumentenherstellern erzeugt wird.

Es ist nun durchaus möglich, dass diese Metallteile im Rahmen eines frustranen Spiralen-Bergeversuchs abgebrochen sind. Hierzu wurde gutachtlich festgehalten, dass unter dieser Annahme der Arzt dies zunächst „in der Hitze des Gefechtes“ durchaus übersehen hätte können. Spätestens aber die Assistentin hätte das Fehlen der Arme der IUP-Fasszange beim Reinigen und Sterilisieren des Instrumentes feststellen müssen. Die Patientin hätte dann selbstverständlich über den Verlust der beiden Metallhäkchen des Fassinstrumentes informiert und sofortige Maßnahmen zur Entfernung derselben aus der Gebärmutter der Patientin gesetzt werden müssen. Als Folge der zwei Fremdkörper in der Gebärmutter treten, wie bei jedem Organ mit unwillkürlicher, glatter Muskelversorgung, Krämpfe auf, mit dem Ziel, diesen Fremdkörper herauszubefördern. Naturgemäß kommt es dabei auch zu einer Blutung.

 

Literatur: Weiss J. N. und Wagner H.: Intrauterine Kontrazeption

In: Klinik der Frauenheilkunde und Geburtshilfe, Band 2, Endokrinologie und Reproduktionsmedizin II, herausgegeben von K. Dietrich, 4. Auflage, Urban und Fischer-Verlag, München – Jena, 2003, Seite 121–141

 

Der Volltext erscheint im Buch Medizinisches Gutachten im Verfahren und Prozess im Verlag Österreich.

Von Prof. Dr. Georg J. Gerstner, Ärzte Woche 47 /2009

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