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Infektiologie 23. Jänner 2008

Macht Milch krank?

Innerhalb der EU darf als „Milch“ nur Milch von Kühen bezeichnet werden. Bei Milch von anderen Säugetieren muss die Tierart (Ziegen, Schafe etc.) zusätzlich angegeben werden. Negative gesundheitliche Aspekte betreffen heute vor allem Milchunverträglichkeiten (etwa Laktoseintoleranz oder Milcheiweißunverträglichkeit), seltener Infektionskrankheiten. Letztere können vor allem beim Verzehr unbehandelter Milch bzw. Milchprodukte auf den Menschen übertragen werden.

In Österreich werden nur mehr rund fünf Prozent der Milch zur menschlichen Ernährung unpasteurisiert abgegeben (2003: 5,8 Prozent; 2004: 4,9 Prozent). Rohmilch zum unmittelbaren menschlichen Verzehr ist mit dem Hinweis „Rohmilch, vor dem Verzehr abkochen“ und Rohrahm mit dem Hinweis „Rohrahm, nur zur Herstellung von durcherhitzten Speisen verwenden“ zu deklarieren. Der Hinweis „Bei Abgabe an den Endverbraucher“ muss auf einem deutlich lesbaren Aushang erfolgen. Das Lebensmittelsicherheits- und Verbraucherschutzgesetz ermächtigt in § 14 die Bundesministerin für Gesundheit, Familie und Jugend im Einvernehmen mit dem Bundesminister für Land- und Forstwirtschaft, Umwelt und Wasserwirtschaft mit Verordnung das Inverkehrbringen von Rohmilch oder Rohrahm, die für den unmittelbaren menschlichen Verzehr bestimmt sind, einzuschränken oder zu untersagen. Die 106. Verordnung der Gesundheitsministerin über Rohmilch und Rohrahm (Rohmilchverordnung) regelt, dass diese Produkte nicht an Schulen und Kindergärten abgegeben werden dürfen. Andere Einrichtungen der Gemeinschaftsversorgung, denen Rohmilch oder Rohrahm gemäß Abs. 1 abgegeben wird, dürfen diese nur zum Zwecke der Herstellung von Speisen und Getränken verwenden, die einem Erhitzungsverfahren unterzogen werden. Dann muss allerdings eine ausreichend hohe Kerntemperatur erzielt werden, um die Abtötung von pathogenen Mikroorganismen sicherzustellen. Die WHO propagiert mit großem Aufwand die „Zehn Goldenen Regeln“ zur Vermeidung lebensmittelbedingter Infektionskrankheiten. Eine davon lautet: „always buy pasteurized as opposed to raw milk“.
Wenn in Österreich trotzdem schwere Erkrankungen bei Kindern (z.B. intensivpflichtige Fälle von hämolytisch-urämischem Syndrom) aufgrund Konsums roher Milch dokumentiert sind, wobei es den Eltern nicht bekannt war, dass am Frühstücksbuffet ihres Urlaubshotels unpasteurisierte Kuhmilch abgegeben wurde, wenn ganze Jugendgruppen an Campylobacteriose erkranken, weil das Jugendheim rohe Milch ohne Wissen der Aufsichtspersonen abgab, wenn ein Kind mit blutiger Diarrhö im Krankenhaus stationär behandelt wird, nachdem es im Rahmen einer Schullandwoche unter Aufsicht der Lehrperson rohe Ziegenmilch kosten „durfte“ und im Jahr 2002 ein Neugeborenes an Listeriose verstirbt, dessen Mutter als Hochschwangere zwei Wochen vor Entbindung in einem Gasthaus rohe Milch trank, so spiegelt dies – neben einer Missachtung gesetzlicher Vorgaben – vor allem wider, dass der Verzehr roher Milch heute oft nicht mehr als Risiko wahrgenommen wird.

Exzellentes Nährmedium

Da Milch mit seinem hohen Anteil an Proteinen und Kohlenhydraten auch ein exzellentes Nährmedium für Bakterien darstellt, finden sich vereinzelt auch Infektionen durch sekundäre Kontamination hitzebehandelter Milchprodukte. Frische Milch und aufkonzentrierte Milchsorten (z.B. Kondensmilch) werden durch Erhitzen wie Pasteurisierung (15 bis 30 Sekunden auf 72 bis 75°C) oder Ultrahocherhitzung (zwei bis acht Sekunden auf mindestens 135°C) haltbar gemacht und damit zugleich von pathogenen Keimen befreit. In keiner der pasteurisierten Milchproben, die 2005 von der AGES auf Salmonella sp. (336 Proben), Campylobacter spp. (65 Proben) und Listeria monocytogenes (291 Proben) untersucht wurden, konnten diese pathogenen Keime kulturell nachgewiesen werden. Die Verordnung (EG) Nr. 2073/2005 der Kommission aus dem Jahr 2005 über mikrobiologische Kriterien für Lebensmittel gibt für Enterobacteriaceae in pasteurisierter Milch am Ende des Herstellungsprozesses einen maximalen Grenzwert von fünf KBE/ml vor (KBE = Kolonie bildende Einheit). Bei Milchpulver werden maximal zehn KBE Enterobacteriaceae/g und 100 KBE koagulasepositive Staphylokokken/g geduldet.
Im Jahr 2005 wurde Säuglingsnahrungen auf Milchpulverbasis vermehrtes behördliches Augenmerk geschenkt. Säuglings(milch)-nahrungen unterliegen strengen EU-Herstellungs- und Produktrichtlinien. In getrockneter Säuglingsanfangsnahrung dürfen Enterobacteriaceae in 10 x 10g nicht nachweisbar sein. Säuglingsnahrungen sind aber produktionsbedingt keine sterilen Produkte. Bei nicht sachgerechter Zubereitung oder bei längerer Aufbewahrung der zubereiteten Nahrungen kann es zu massiver Vermehrung von Keimen kommen, die dann besonders bei Frühgeborenen zu schweren Infektionen führen können. Warm zubereitete und längere Zeit aufbewahrte Milchnahrung ist besonders bei Temperaturen zwischen 25° und 45°C ein ausgezeichnetes Nährmedium für viele Bakterien, so auch für Enterobacter sakazakii. Dieser Keim ist relativ hitzeresistent, erst Temperaturen von über 60°C führen zu seiner Inaktivierung. In den letzten Jahren gab es im Ausland immer wieder Berichte über schwere Infektionen bei Früh- und Neugeborenen wie nekrotisierende Enterokolitis, Bakteriämie und Meningitis, die durch den Enterobacter verursacht wurden. Bis dato sind weltweit ca. 50 Fälle derartiger Infektionen beschrieben. Bei Frühgeborenen sollen diese Infektionen mit Letalitäten von 33 bis 80 Prozent einhergehen. Für Österreich sind derartige Infektionen nicht dokumentiert.

Mykobakterien und Morbus Crohn

2005 waren mögliche Zusammenhänge zwischen Morbus Crohn und Mycobacterium avium subspecies paratuberculosis (MAP) in Österreich Gegenstand einer parlamentarischen Anfrage. Diese Diskussion wurde erneut entfacht, nachdem Untersuchungen an pasteurisierter Milch gezeigt hatten, dass das Mykobakterium durch das Kurzzeit-Pasteurisierungsverfahren nicht sicher abgetötet wird. So ergaben Untersuchungen von Grant et al., dass bei 1,8 Prozent der Proben pasteurisierter Trinkmilch aus dem Handel Mycobacterium avium subspecies paratuberculosis kulturell nachzuweisen waren. Hammer et al. zeigten, dass bei Kurzzeiterhitzung mit 72 bis 75°C über 15 bis 30 Sekunden das Bakterium überleben kann. Aber auch bei höheren Temperatur-Zeitverläufen ist MAP noch nachzuweisen. Die Paratuberkulose („Johne’sche Krankheit“) ist eine unheilbare Infektionskrankheit bei Rindern, Schafen und Ziegen. Die Veterinärmedizinische Universität Wien untersuchte in einer Studie, veröffentlicht 1999, serologisch insgesamt 11.028 Rinder aus über 2.700 Betrieben aus ganz Österreich. Auswertungen ergaben in Österreich eine Prävalenz von zwei Prozent antikörperpositiver Rinder in sieben Prozent der getesteten Betriebe. Im Jahr 2004 waren 19 Prozent der untersuchten Betriebe betroffen. Infizierte Tiere zeigen erst ca. zwei Jahre nach Infektion erste Krankheitssymptome und sind nur schwer zu ermitteln. Allein durch die Paratuberkulose-freie Jungtieraufzucht ist es möglich, die Krankheit zu bekämpfen. Im ersten Lebensjahr sind Lämmer und Kälber für eine Paratuberkulose-Ansteckung besonders anfällig.
Ein Zusammenhang von Mycobacterium avium subspecies paratuberculosis mit Morbus Crohn wird seit Anfang des 20. Jahrhunderts diskutiert, erstmalig von Thomas Dalziel, der 1913 im British Medical Journal eine Ähnlichkeit der Johne’schen Krankheit mit einer chronisch entzündlichen Darmerkrankung beim Menschen beschrieben hat. 1984 konnten Chiodini et al. aus den Darmbiopsien von zwei Patienten mit Morbus Crohn MAP isolieren. Nachdem mit diesem Isolat Mäuse inokuliert worden waren, entwickelten sich Granulome der Leber, der Milz und der mesenterialen Lymphknoten. Auch eine Ziege wurde infiziert, die im terminalen Ileum multiple nicht-verkäsende, tuberkuloide Granulome sowie ebenfalls vergrößerte mesenteriale Lymphknoten entwickelte.
Wenngleich Vieles gegen eine kausale Rolle von Mycobacterium avium subspecies paratuberculosis bei Morbus Crohn spricht, sollte im Hinblick darauf, dass dieser Mikroorganismus in Trinkmilch nach der Pasteurisierung nachgewiesen wurde, im Rahmen des Risikomanagements mit den genannten Unsicherheiten offensiv umgegangen werden. Mit der Verabschiedung der Verordnung der Bundesministerin für Gesundheit über ein Überwachungsprogramm zur Bekämpfung der klinischen Paratuberkulose bei Wiederkäuern (Paratuberkulose-Verordnung) im Februar 2006 hat Österreich die ersten wesentlichen Schritte für eine Implementierung von Präventivmaßnahmen gesetzt.
Welche Infektionen durch den Verzehr roher Milch in Europa häufiger übertragen werden, wird im zweiten Teil des Artikels in der nächsten Woche (Ausgabe 5) besprochen.

Die Autoren sind für die Österreichische Agentur für Gesundheit und Ernährungssicherheit (AGES) tätig.

Allerberger, Ärzte Woche 4/2008

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