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© Karl Grabherr
Abb. 1: Hautkontakt ist, ob es sich um eine regelrechte, ungestört verlaufende Geburt handelte oder nicht, die wichtigste Maßnahme in den ersten Tagen.
© Bogensperger

Abb. 2: Mit Spritze und weichem Aufsatz erhält das Baby zusätzliche Tropfen Muttermilch an der Brust.

Abb. 3: Stillberatung, welche bei den ersten Anzeichen eines sich anbahnenden Problems sofort einsetzt, fängt dieses auf.

Abb. 4: Das Gewicht zeigt ein eventuelles Problem viel früher als klinische Zeichen.

 

Das gestillte Kind auf der Waage – Teil 1

Durch vorausschauende Beurteilung des Gedeihens leistet der Pädiater einen wertvollen Beitrag zur Unterstützung des Stillens.

Kinderärzte stehen bei nicht ausreichender Gewichtszunahme immer wieder vor der Frage, ob und wie lange sie bei einem gestillten Baby in der Hoffnung auf spontane Verbesserung der Situation abwarten. Oder das Gewichtsproblem wird erst im Rückblick erkannt, was eine Notfallmaßnahme – in der Regel die Einführung der Flasche – nach sich zieht. Kurze Zeit später stellt der Kinderarzt fest, dass das Kind abgestillt ist – keine zufriedenstellende Situation aus der Sicht des Pädiaters, der um die gesundheitliche Bedeutung des Stillens weiß. Dieser Artikel gibt in Teil 1 und 2 Kriterien und wirkungsvolle Maßnahmen an die Hand, um die Fortsetzung des Stillens bei gleichzeitig angemessener Gewichtszunahme zu erreichen.

Die ersten Tage

Die großen Veränderungen während der ersten sensiblen Tage erfordern eine differenzierte Beurteilung des Verlaufs.

Deswegen ist es extrem wichtig, nicht abzuwarten, bis das Baby 7 Prozent oder 10 Prozent abgenommen oder sein Geburtsgewicht nach zehn Tagen nicht wieder erreicht hat, sondern die Initiation der Laktation von Anfang an zu verfolgen, ein sich anbahnendes Problem frühzeitig zu erkennen und sofort Stillunterstützung anzubieten.

 

Durch Beachten der Ausscheidungen und des Gewichtsverlaufs lässt sich ab dem ersten Lebenstag beurteilen, ob die Laktation gut in Gang kommt.

 

Die Beobachtung des Stillens, der Zeichen des Milchtransfers und die Anleitung der Mutter sind zeitintensiv und geschehen meistens durch Pflegepersonal, Hebamme oder Stillberaterin. Der Pädiater sollte grundsätzlich eine solche Stillunterstützung empfehlen und aufgreifen, aber spätestens dann als erste Maßnahme veranlassen, wenn sich Probleme abzeichnen. In jeder 8-Stunden-Schicht sollte eine Stillmahlzeit beobachtet und dokumentiert werden, ebenso wenn eine Mutter nach ambulanter oder Hausgeburt sowie frühzeitiger Entlassung zu Hause von einer Hebamme betreut wird. Die sorgfältige Beurteilung der oralen Anatomie im Rahmen der ersten kinderärztlichen Untersuchung und ggf. eine frühzeitige Durchtrennung eines problematischen (zu kurzen) Zungenbändchens sowie das Erkennen der kindlichen Risikofaktoren können viele Still- und Gewichtsprobleme ersparen.

 

Ein wichtiges Zeichen für einen guten Stillbeginn ist es, wenn der Stuhlgang des Babys in den ersten Tagen allmählich heller wird und ab dem fünften Tag nur noch Muttermilchstuhl zu beobachten ist.

 

Die natürliche Gewichtsabnahme nach der Geburt beträgt 5 bis 7 Prozent. (In seltenen Fällen, beispielsweise wenn die Mutter während der Geburt größere Mengen Flüssigkeit IV erhalten hat, kann bei einer angemessenen Initiation der Laktation auch eine Abnahme von 10 Prozent vorkommen; eine gute Betreuung, genaue Beobachtung der Zeichen des Milchtransfers und der Ausscheidungen sind dringend erforderlich.)

 

Ab dem dritten Tag keine weitere Gewichtsabnahme und Zunahme ab dem fünften Tag bestätigen einen guten Beginn. Wiegen einmal täglich genügt während des Krankenhausaufenthaltes. Wünschenswert wäre während der ersten zwei Wochen eine Messung alle zwei bis drei Tage, jedoch zumindest einmal im Alter von ein und zwei Wochen, anschließend alle vier bis sechs Wochen, bei Problemen häufiger. Das Wiegen vor und nach den Mahlzeiten sollte Ausnahmefällen vorbehalten sein, da es die Mutter meist stark belastet und Stillen sowie Milchfluss erheblich stören kann.

 

Wenn Beobachtungen, Ausscheidungen und/oder der Gewichtsverlauf auf Probleme beim Stillbeginn hinweisen, ist die erste Maßnahme, sofort das Stillmanagement zu kontrollieren und zu optimieren. Viele Stunden direkter Hautkontakt sofort nach der Geburt und in den ersten Tagen sind die beste Voraussetzung für einen guten Stillbeginn und eine wirkungsvolle Maßnahme, um eventuelle Probleme zu lösen (Abb. 1). Eine Anleitung zum guten Anlegen ist essentiell. Flaschensauger und Schnuller sowie Saughütchen wirken besonders im Wochenbett als Störfaktoren und sollten gemieden werden, weil sie das effektive Saugen an der Brust erschweren und das Baby weniger an der Brust saugt.

 

Eine gute Basis für eine gelungene Stillbeziehung ist Rooming-in. Nur wenn Mutter und Kind rund um die Uhr, auch nachts, in unmittelbarer Nähe sind, kann die Mutter auf die Hungerzeichen ihres Babys sofort reagieren und entsprechend häufig stillen. Dabei ist es auch wichtig, für die junge Familie die Intimsphäre zu wahren. Zu viel Besuch (ausgenommen Vater und Geschwister) bedeutet zusätzlichen Stress, verringert die Häufigkeit des Anlegens und erhöht die Wahrscheinlichkeit von Stillproblemen.

 

Bei Problemen war die gängige Praxis, künstliche Säuglingsnahrung zu verordnen. Wesentlich effektiver ist es, wenn der Pädiater bei einem Problem bereits am ersten Lebenstag Anleitung für Brustmassage und sofortige Kolostrumgaben veranlassen könnte, bei andauernden Problemen Pumpen. Zufütterung der Milch der eigenen Mutter während des Stillens (mit Spritze, siehe Abb. 2, oder Brusternährungsset) kann früh eingesetzt werden, um in den ersten Tagen ein Stillproblem zu überbrücken. Sollte aus medizinischen Gründen Zufütterung von künstlicher Säuglingsnahrung erforderlich sein, ist das Brusternährungsset die erste Wahl.

Die ersten Wochen und Monate

Die anschließende Neugeborenenphase stellt langfristig die Weichen für das Stillen, weil in den ersten vier bis sechs Wochen die Milchbildung so weit gesteigert (kalibriert) wird, bis es für das individuelle Stillpaar ausreicht. Danach bleibt die Tagesmilchmenge vom Ende der Neugeborenenphase bis zur Einführung von fester Kost etwa gleich, kann aber bedarfsgerecht angepasst werden. Auch in dieser Phase ist es wichtig, prophylaktisch zu handeln:

Daher ist es auch jetzt extrem wichtig, die Etablierung der Laktation zu verfolgen und nicht abzuwarten, bis das Gewicht des Babys etliche Perzentilen nach unten geht oder gar eine Gedeihstörung durch klinische Zeichen manifest wird, sondern ein sich anbahnendes Problem frühzeitig zu erkennen und sofort Stillunterstützung anzubieten.

 

Wiederum ergibt nur die Kombination von Beobachtungen, Ausscheidung und Wachstum (Gewicht, Länge und Kopfumfang) ein verlässliches Bild. Wenn sich Probleme abzeichnen, ist es wichtig, sofort Maßnahmen zu ergreifen.

Beobachtungen in den ersten Wochen und Monaten

Folgendes wird beobachtet oder erfragt:

  • Stillmahlzeit
  • Stillhäufigkeit
  • einseitig / beidseitig gestillt
  • ausschließlich gestillt oder zugefüttert? Womit? (welche Nahrung und welche Art des Fütterns)
  • Beruhigungssauger?
  • Saughütchen?
  • Wo schläft das Baby?
  • Wie viel Körperkontakt hat das Baby?
  • Stillkenntnisse der Mutter
  • Altersgemäße Entwicklung?
  • Krankheiten?
  • Verhalten des Babys
  • Ausscheidungen

 

Nach wie vor werden Eltern mit der Behauptung konfrontiert, dass ein schnelles Reagieren auf die Hungerzeichen zur Verwöhnung des Kindes oder zu Bauchschmerzen führen könnte. Die Stillhäufigkeit, die in der Multi-Center-Studie der WHO-Standards erforderlich war, um ausschließliches / vorwiegendes Stillen zu erreichen, hatte mit 3 Monaten einen Median von 10 x / Tag und mit 6 Monaten 9 x / Tag (WHO Child Growth Standards, Acta Paediatrica, 2006; 450: 21).

Das bedeutet, dass 50 Prozent der Mütter häufiger, 50 Prozent seltener stillten. Daraus ist zu folgern, dass für ausschließliches Stillen während des gesamten ersten Halbjahres eine Stillhäufigkeit von 8 bis 12mal pro Tag erforderlich ist und nicht nur 8mal pro Tag oder seltener, wie es beispielsweise die Einhaltung von Mindestabständen zwischen den Stillmahlzeiten erforderlich machen würde. Einzelne Stillpaare können seltener oder häufiger stillen.

Von „Durchschlafen“ sollte gar nicht die Rede sein. Die physiologischen und emotionalen Bedürfnisse des Babys entsprechen genau dem Bedarf der Brüste nach häufiger Stimulation für eine adäquate Milchbildung. Nachts ist diese Stimulation durch einen erhöhten Prolaktinspiegel besonders wirksam.

Mütter benötigen auch Aufklärung über die typischen Phasen häufigeren Trinkens rund um die 2. und 6. Lebenswoche und um den 3. und 6. Lebensmonat. Auch im 2. Lebenshalbjahr und darüber hinaus treten immer wieder solche Phasen auf, später kehren die Babys zum gewohnten Rhythmus zurück. Da heute geeignete Vorbilder innerhalb der Großfamilie selten geworden sind, ist für viele Mütter der Besuch einer Stillgruppe eine wertvolle Austauschmöglichkeit. Bei akuten Problemen benötigen sie individuelle Stillberatung. Der Pädiater ermöglicht Müttern einen leichteren Zugang zu Stillgruppen und Stillberatung durch Empfehlung, Weiterverweisen und Auslegen von Infomaterial. Eventuelle anfallende Beratungskosten sind immer im Vergleich zu den erheblichen Kosten für künstliche Säuglingsernährung und den gesundheitlichen Auswirkungen des Stillens zu sehen.

Alarmierende Beobachtungen

Einige Babys, die nicht genügend Nahrung zu sich nehmen, zeigen dies durch Verhalten wie Unruhe, häufigen Stillwunsch, wenig Ausdauer beim Saugen, häufiges Weinen. Andere zeigen es durch Rückzug, besonders ruhiges Verhalten und viel Schlaf. Bei diesen Babys, die die Eltern als „pflegeleicht“ bezeichnen, wird eine nicht ausreichende Gewichtszunahme leichter und über einen längeren Zeitraum übersehen.

Die klassischen klinischen Zeichen für Dehydratation wie eine eingesunkene Fontanelle, Lethargie, fehlende Fettschicht, sehr wenig Ausscheidungen und stark riechender Urin sind Zeichen für eine massive Gedeihstörung im extrem fortgeschrittenen Stadium (oder können auch eine akute oder chronische Erkrankung anzeigen). Am Gewichtsverlauf ist die Krise schon Wochen vorher zu erkennen und Maßnahmen können eingeleitet werden, damit es nicht zu diesem Zustand kommt und die Chancen höher sind, das Stillen zu erhalten.

Die Ausscheidungen in den ersten Wochen und Monaten

Die Ausscheidungen bestätigen die Beobachtungen und das Wachstum: täglich fünf bis sechs schwere Einwegwindeln weisen auf eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr hin. In den ersten vier bis sechs Wochen sind weniger als zwei bis fünf Stuhlausscheidungen täglich ein Hinweis auf nicht genügende Milchaufnahme und müssen nachverfolgt werden. Danach kann das voll gestillte Baby weiterhin mehrmals täglich Stuhlgang haben oder auch größere Mengen mit einer Pause von bis zu zwei Wochen ausscheiden, ohne dass dies Verstopfung bedeutet.

Wachstum in den ersten Wochen und Monaten

Der Säugling wird in der kinderärztlichen Praxis normalerweise gewogen (Abb. 4). Die meisten bisher für die Interpretation verwendeten Wachstumskurven basieren auf Gewichtsverläufen von Kindern, die vorwiegend künstlich ernährt wurden. Das Wachstum bei künstlicher Ernährung ist anders als bei ausschließlichem Stillen.

 

2006 hat die WHO neue Wachstumsstandards veröffentlicht. Im Gegensatz zu den bisherigen Kurven wurden für die Erstellung der WHO Wachstumsstandards nur Babys berücksichtigt, die unter optimalen Bedingungen aufgewachsen sind: gesunde, zum Termin geborene Babys, keine Mehrlinge; mindestens vier, eher sechs Monate ausschließliches oder vorwiegendes Stillen; angemessene Beikost ab sechs Monaten, daneben Stillen bis mindestens zum ersten Geburtstag; regelmäßige ärztliche Kontrollen; kein Rauchen der Mutter vor und nach der Geburt. Gute sozioökonomische Bedingungen sollten das Risiko von Unterernährung und Infektionskrankheiten minimieren. Das bedeutet eine relativ wohlhabende Umgebung und hohen Bildungsstandard der Eltern.

 

Daraus ergeben sich Unterschiede zwischen den WHO-Standards und herkömmlichen Wachstumskurven:

  • Die WHO-Standards beschreiben, wie Kinder wachsen sollen und nicht wie Kinder einer bestimmten Bevölkerungsgruppe tatsächlich gewachsen sind. Das bedeutet, dass die WHO-Standards das Wachstum von Kindern unter optimalen Bedingungen beschreiben, herkömmliche Wachstumskurven dagegen das Wachstum von Kindern unter teilweise optimalen und teilweise nicht optimalen Bedin- gungen.
  • Die Standards sind international anwendbar. Bei Erhebungen in allen fünf Kontinenten zeigte sich, dass Kinder auf der ganzen Welt dasselbe Wachstumspotential haben, vorausgesetzt, sie werden optimal ernährt und können bei guter Gesundheitsvorsorge in gesunder Umgebung aufwachsen.
  • Die Standards etablieren das gestillte Kind als die biologische Norm.
  • Das Gewicht ausschließlich gestillter Babys ist in den ersten vier bis sechs Monaten höher als das Gewicht künstlich ernährter Babys; ab dem vierten bis sechsten Monat deutlich niedriger. Die Gewichtszunahme bei ausschließlich gestillten Kindern ist insbesondere in den ersten Wochen deutlich höher.
  • Das rasante Wachstum der ersten Wochen wird allmählich langsamer.

 

Eine optimale Stilldauer konnte bei den WHO-Standards nur durch unbeschränktes, häufiges und reichliches Stillen in den ersten Monaten erreicht werden. Außerdem war eine kontinuierliche und leicht erreichbare Stillbetreuung Voraussetzung dafür, dass die vorgegebenen Ernährungsziele für den Großteil der Eltern zu erreichen waren (von den 1743 ursprünglich ausgewählten Studienteilnehmern erfüllten nur 882 alle Einschluss kriterien bis zum Studienende).

 

Die Veröffentlichung der WHO-Standards eröffnet dem Pädiater neu die Möglichkeit, bei der Beurteilung des Gedeihens genauer zu differenzieren sowie stillfördernd und stillerhaltend einzugreifen.

 

Mehr über den Gewichtsverlauf erfahren Sie in Teil 2 des Artikels.

Praktische Probleme für den Pädiater

In Österreich werden Beobachtungen, Ausscheidungen und Gewicht in der Geburtsklinik dokumentiert. Das nächste Wiegen findet unter Umständen erst bei der ersten Vorsorgeuntersuchung mit vier bis sechs Wochen statt, wenn das Baby zum ersten Mal dem niedergelassenen Pädiater vorgestellt wird. Die medizinische Verantwortung des Pädiaters im Krankenhaus endet mit der Entlassung und die des niedergelassenen Pädiaters beginnt erst in dem Moment, wenn das Kind in der Praxis vorgestellt wird. Gerade diese ersten vier bis sechs Wochen sind jedoch eine entscheidende Phase, in der das Stillen eingeübt und die Milchmenge auf die benötigte Menge hochgefahren wird und in der es am leichtesten ist, die Laktation gut zu etablieren. Gerade in dieser Phase fehlt eine regelmäßige institutionalisierte Begleitung, die ermöglichen würde, sich anbahnende Probleme frühzeitig zu erkennen. Damit ist vorprogrammiert, dass solche erst im Rückblick erkannt werden können und dann der Pädiater die Flasche empfiehlt, weil das gestillte Baby zu leicht oder „zu schwer“ ist, sich „zu oft meldet“ oder „zu wenig schläft“, anstatt die Chance ergreifen zu können, frühzeitig eine wirksame Unterstützung beim Stillen zu veranlassen.

 

Der fehlende Rahmen in den ersten Wochen ist eine grundsätzliche Fragestellung. Solange sie nicht gelöst ist, sollte bei der Entlassung aus dem Krankenhaus allen Müttern eine Vorstellung in der Mütterberatung mit 14 Tagen (bzw. etwa 1 Woche nach der Entlassung) oder eine frühere Vorstellung beim Pädiater zu empfehlen. Der niedergelassene Pädiater kann schwangeren Müttern, die ihr zweites Kind erwarten, erklären, dass er das Neugeborene im Alter von zwei Wochen sehen möchte. Eine gute Zusammenarbeit mit Hebammen, Stillberaterinnen und der Mütterberatung könnte weitere Abhilfe schaffen.

 

In Teil 2 erfahren Sie, wie der individuelle Gewichtsverlauf eines Babys aussagekräftig dokumentiert und interpretiert werden kann und welche Maßnahmen zu einer angemessenen Gewichtszunahme und zum Erhalt des Stillens führen. Die Beurteilungskriterien und Maßnahmen werden als Handwerkszeug für die Praxis in einer Tabelle vorgestellt.

 

Korrespondenz: Márta Guóth-Gumberger Neue Heimat 5a D-83024 Rosenheim Tel: 0049 / 8031 / 892185 E-Mail: Den interessanten Beitrag „Stillen und Adipositas“ finden Sie in unserer Rubrik „Aktuell“, auf Seite 44.

1 IBCLC (International Board Certified Lactation Consultant)

LITERATUR:

 

1. Guóth-Gumberger M. Eltern-Info: Stillen mit dem Brusternährungsset. DHZ. Deutsche Hebammenzeitschrift, 2006

2. Guóth-Gumberger M, Hormann E. Stillen. Gräfe und Unzer Verlag, München, 2008

3. Guóth-Gumberger M. STILLDOK, Programm für Dokumentation und Gewichtsverlauf in der Stillberatung, erhältlich bei www.stillunterstuetzung.de

4. Guóth-Gumberger M. Beim Brusternährungsset beraten. Deutsche Hebammenzeitschrift, 7/2006, 52-56; 8/2007, 58-61; 9/2007, 56-59

5. International Lactation Consultant Association ILCA, Verband Europäischer Laktationsberaterinnen VELB (Hrsg.). Klinische Leitlinien zur Etablierung des ausschließlichen Stillens. 2005 (Download von der VELB-Homepage: www.stillen.org)

6. Scherbaum V, Perl FM, Kretschmer U. Stillen: Frühkindliche Ernährung und reproduktive Gesundheit. Deutscher Ärzteverlag, Köln, 2003

7. West D, Marasco L. The Breastfeeding Mother’s Guide to Making More Milk. Mc Graw Hill, New York, 2008

8. WHO Child Growth Standards, Acta Paediatrica, 2006; 450: 21 http://www.who.int/childgrowth/publications/technical_report_pub/en/index.html

9. WHO Wachstumsstandards 2006, beruhend auf : WHO Multicentre Growth Reference Study, MGRS. www.who.int/childgrowth/standards/en

Zu den Autorinnen
Márta Guóth-Gumberger
Dipl.Ing, IBCLC in freier Praxis arbeitet seit vielen Jahren intensiv mit Stillpaaren mit Gewichtsproblemen, unzureichender Milchbildung und Relaktationswunsch. Nach zeitaufwändiger Gewichtskontrolle von Hand entwickelte sie das Computerprogramm STILLDOK für diese Aufgabe. Sie ist Vortragende und Autorin des Buches „Stillen“ und zahlreicher weiterer Publikationen.

Andrea Hemmelmayr
IBCLC, DGKS in freier Praxis, Redaktionsmitglied des VSLÖ
Stillen – Interdisziplinäre Fortbildung
Frühgeborenen Spezial
Termin: 26. Juni 2010
Ort: Linz

Es ist eine unbestrittene Tatsache, dass Frühgeborene in ganz besonderem Ausmaß von Muttermilchernährung profitieren. Wie kann im Arbeitsalltag einer Neugeborenen-Intensivstation mehr Augenmerk auf diese optimale Form der Ernährung gelegt werden, die gleichzeitig auch Krankheitsprävention und sogar Therapie sein kann?
Informationen: www.stillen.at

M. Guóth-Gumberger, A. Hemmelmayr1, Pädiatrie & Pädologie 2/2010

  • Frau Dr. med. Christine Marion Schätzle, 05.07.2010 um 15:08:

    „Sehr geehrte Frau Márta Guóth-Gumberger,
    sehr geerte Frau Andrea Hemmelmayr,

    danke Ihnen für Ihren wertvollen Beitrag und wisenschaftlich fundierte Arbeit zun Thema Stillen.

    Dass der gestillte Säugling zum biologischen Standart erhoben wird und als solcher im Bewusstsein von Bevölkerung, Pflegepersonen und Ärzten etabliert wird, dass entsprechende Kenntnisse Möglichkeiten zu Anleitung und Unterstützung bei med. Personal Standart wird, könnte künftig vielen Müttern, deren Kindern viel Leid und Desorientiertheit ersparen. Nicht zuletzt auch den Vätern Erleichterung von unnötigem Stress und Gefühl der Hilflosigkeit bringen.

    Ich weiß, wovon ich spreche, bin selbst Mutter und hatte diesbezüglich nach der Geburt der Kinder mit großem Erstaunen mit viel Kälte, Ungeduld und fehlender Sachkenntniss vonseiten Hebamme und Pflegepersonal zu tun, für die das Thema Stillen ebenso wie rooming lästiges, möglichst rasch und nebenbei abzuarbeitendes Nebenthema war; mit Ausnahme einer einzigen später ambulant getroffenen bodenständigen Hebamme mit "dem Herzen am rechten Fleck".

    Die Ärzte kamen zwar akademischer daher, waren jedoch, angesprochen in Fragen zum Thema Stillen und Gedeihen des Kindes identisch undifferenziert, ebenso ohne Kompetenz und Bezug zu diesem Lebensbereich, der eigentlich einen der lebensnahesten und unmittelbarsten Momente unseres Daseins darstellt. Er steht bei jedem von uns am Anfang des Lebens und beruht auf einem verlässlichen milionnenjahrealten, biologisch fundierten Standart, was Vermittlung Immunkompetenz, Bindung und Geborgenheit umfasst.

    Ich freue mich über sehr Ihr Buch für die heutigen jungen Mütter deren Kinder!

    Mit herzlichen Grüßen,

    Dr. med. Christine Schätzle“

  • Frau Christina Maier, 23.06.2011 um 16:39:

    „kann mich dem Kommentar meiner Vorgängerin nur anschließen.
    Auch ich musste in einem sogenannten "stillfreundlichen" Krankenhaus diese Erfahrungen machen. Am 2. Lebenstag bekam ich große Angst, dass mein Kind nicht ausreichend Nahrung bekommt, da ich ja wusste dass die Milch noch nicht "eingeschossen" war. Daraufhin bat ich um eine Flasche, welche mir ohne weitere Fragen, Kontrollen gegeben wurde. Dieser Beginn des Zufütterns am 2.! Lebenstag besiegelte den Verlauf unser Stillbeziehung bis zum Ende, welche ständig mit zu wenig Milch, mühevoller Zwiemilchernährung etc. gekennzeichnet war. Danke stillfreundliches Krankenhaus!“

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