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BUHC09

Klinische Ernährungsmedizin
Maximilian Ledochowski (Hrsg.)
1028 Seiten, € 109,95
SpringerWienNewYork, 2010
ISBN 9783211888995 

 
Kardiologie 23. März 2010

Essen fürs Herz

Ernährungsmedizinische Maßnahmen nehmen neben der medikamentösen Therapie eine wichtige Rolle in der Behandlung der Herzinsuffizienz ein.

Die Ernährungstherapie von Patienten mit Herzinsuffizienz (CHI) stellt sowohl für Therapeuten (Ärzte, Diätologen) als auch für Betroffene selbst eine große Herausforderung dar. Denn für klare Empfehlungen fehlt einerseits die Evidenz aus klinischen Studien, andererseits haben jüngste Erkenntnisse – aufgrund des Phänomens „obesity paradox“ – mehr zur Verunsicherung als zur Klärung beigetragen.

 

Empfehlungen zur Ernährungstherapie bei Herzinsuffizienz (CHI) beziehen sich in erster Linie auf klinische Erfahrungen. Auch wenn diese in absehbarer Zukunft mit verbesserter Datenlage geändert werden müssen, so ist dennoch unbestritten, dass einer Lebensstilmodifikation einschließlich einer entsprechenden Umstellung der Ernährung in der Prävention der CHI eine entscheidende Rolle zukommt. Ebenfalls unbestritten ist die Notwendigkeit von regelmäßigen Gewichtskontrollen: Zum einen kann damit – eventuell noch vor Auftreten von Symptomen – eine Flüssigkeitsretention erfasst werden. Zum anderen gibt die Erfassung des „Trockengewichtes“ – im Speziellen die Änderung des „Trockengewichtes“ – Auskunft über eine sich entwickelnde Kachexie.

In diesem Zusammenhang soll darauf hingewiesen werden, dass für die Beurteilung der Kachexie nicht das Absolutgewicht, sondern die ungewollte Gewichtsabnahme (> 6–7,5 Prozent) über einen Zeitraum von zirka sechs Monaten herangezogen wird (Anker et al., 1999 b; Anker et al., 2003).

Gemäß dem Empfehlungen der European Society of Cardiology (ESC), American Heart Association (AHA), American College of Cardiology (ACC) und Deutschen Gesellschaft für Kardiologie – Herz- und Kreislaufforschung e. V. sind die Ziele einer Ernährungstherapie Gewichtsnormalisierung, begrenzte Kochsalzzufuhr, Anpassung/Begrenzung der Flüssigkeitszufuhr, Fettmodifikation und Anpassung der Ernährung an die gängigen Richtlinien für Herz-Kreislauferkrankungen (Hoppe et al., 2005; Hunt, 2005; Swedberg et al., 2005).

Kochsalzzufuhr

Die Einschränkung der Kochsalzzufuhr spielt in der Therapie der CHI eine zentrale Rolle, obwohl diese Empfehlung durch keine klinischen Studien belegt ist. Wünschenswert wäre eine Reduktion der Kochsalzzufuhr auf 2 g/d, auf alle Fälle sollte sie 3 g/d nicht überschreiten (Evidenzgrad C = Expertenmeinung). Für die klinische Realität ist die Empfehlung von 3 g/d in den meisten Fällen praktikabler und kann erreicht werden, indem man salzreiche Lebensmittel vermeidet und Speisen ohne Salz zubereitet. In der Praxis wird den Patienten empfohlen, frische Kräuter, Knoblauch oder Zitrone anstatt Salz zum Würzen der Speisen zu verwenden. Die meisten Patienten gewöhnen sich im Laufe der Zeit an die geschmackliche Veränderung. Weiters kann viel Salz eingespart werden, indem man salzreiche Lebensmittel wie z. B. eingelegtes Gemüse, Dosenfische, geräucherte Speisen, Salzgebäck etc. vermeidet und Fertigprodukte (z. B. Fertigsuppen, Saucen, Wurst, Schnittkäse) durch frische Speisen (z. B. selbst zubereitete Gemüsesuppen, Saucen, Topfenaufstriche statt Schnittkäse) ersetzt (siehe Tabelle 1).

Flüssigkeit

In den Leitlinien wird die Beschränkung der Flüssigkeitszufuhr auf 2 l/Tag, bei schwerer Herzinsuffizienz auf 1–1,5 l/Tag empfohlen. Dabei ist es allerdings unbedingt erforderlich, Umstände, die zu vermehrtem Flüssigkeitsverlust führen (z. B. große Hitze, Erbrechen, Diarrhö, Fieber etc.), entsprechend zu berücksichtigen, um eine relevante Hypovolämie zu vermeiden (arterielle Hypotonie, Abnahme der Nierenfunktion, Adynamie usw). Zur indirekten Erfassung des aktuellen Flüssigkeitsstatus ist die tägliche Gewichtskontrolle unter vergleichbaren Bedingungen (morgens, nüchtern) ratsam. Eine rasche Gewichtszunahme innerhalb weniger Tage oder auch über Nacht spricht für eine krankhafte Flüssigkeitsretention und erfordert neben einer Reduktion der Flüssigkeitszufuhr in den meisten Fällen auch eine Intensivierung der diuretischen Therapie.

Patienten müssen auch darauf aufmerksam gemacht werden, dass nicht nur Getränke, Milch bzw. Wasser, sondern auch der Wasseranteil von Milchprodukten wie z. B. Müsli, Joghurt, Pudding, Kakao sowie Suppen, Saucen, Kaffee, flüssigen Medikamenten, Früchten etc. zur Flüssigkeitsbilanz hinzugerechnet werden müssen. Bei starkem Durstgefühl ist es ratsam, nicht nur salzige, sondern auch scharfe Speisen zu vermeiden. Das Ausspülen des Mundes mit Wasser, das Lutschen von Eiswürfeln, Drops oder Zitronenscheiben oder das Kauen von zuckerfreiem Kaugummi können in dieser Situation helfen, das Durstgefühl zu lindern. Patienten mit einer Alkohol-toxischen Kardiomyopathie ist auf jeden Fall vom Alkoholkonsum abzuraten.

Gewichtsnormalisierung

Wie bereits erwähnt, ist für die Beurteilung einer Kachexie nicht das absolute Körpergewicht, sondern die Entwicklung des „Trockengewichts“ von Bedeutung. So ist es denkbar, dass Patienten trotz erhöhtem BMI bereits an einer kardialen Kachexie leiden. Hier bedarf es einer individuellen Beurteilung des Ernährungszustandes und einer dementsprechenden Anpassung der Empfehlungen.

Jüngste Erkenntnisse zeigen auch, dass ein Zusammenhang zwischen BMI und Prognose bei bereits erkrankten Patienten besteht. Denn einerseits ist Adipositas mit einem erhöhten Risiko für die Entwicklung einer CHI verbunden, andererseits haben erkrankte Patienten mit einem erhöhten Körpergewicht eine günstigere Prognose – ein Phänomen, welches als „obesity paradox“ bezeichnet wird (Curtis et al., 2005; von Haehling et al., 2007).

Inwieweit sich eine aktive Gewichtsabnahme bei übergewichtigen Patienten mit CHI ungünstig auf die Prognose auswirkt, kann zum jetzigen Zeitpunkt nicht beantwortet werden. Mit großer Wahrscheinlichkeit kann jedoch davon ausgegangen werden, dass sich Lebensqualität und Leistungsfähigkeit durch eine Gewichtsnormalisierung verbessern.

Die nachfolgenden Guidelines der ESC aus dem Jahre 2005 müssen daher in diesem Lichte gesehen werden (Swedberg et al., 2005):

  • Adipositas: Bei übergewichtigen Patienten soll eine Gewichtsreduktion erfolgen.
  • Ungewöhnlicher Gewichtsverlust: Eine Mangelernährung liegt bei zirka 50 Prozent der Patienten mit schwerer CHI vor. Das Ziel der Behandlung ist das Erreichen einer nichtödematösen Gewichtszunahme. Anzustreben ist dabei in erster Linie eine Zunahme der Muskelmasse durch adäquate Bewegungstherapie.

Ernährungsmedizinische Maßnahmen wie z. B. regelmäßige kleine Mahlzeiten, Anreicherung der Speisen mit KH-, Eiweiß- und/oder Fettzusätzen, die Zugabe von hochwertigen pflanzlichen Fetten, Verwendung von Trink- oder Zusatznahrungen und eine ausreichende Eiweißversorgung sind unerlässliche Bestandteile in der Therapie der kardialen Kachexie.

Fettarme Ernährung und Fettmodifizierung

Für die Prävention der CHI spielt eine fettarme Ernährung bzw. Fettmodifizierung eine wichtige Rolle. Wie sich eine aktive Senkung des Cholesterinspiegels auf den Erkrankungsverlauf auswirkt, ist derzeit noch unklar. Grundprinzip der diätetischen Fettmodifikation ist die Reduktion der gesättigten Fettsäuren und der Transfettsäuren sowie die moderate Anhebung des Anteils an mehrfach und einfach ungesättigten Fettsäuren und der Omega-3-Fettsäuren. Die Fettzufuhr soll nicht über 30 Prozent des täglichen Energiebedarfs liegen. Dabei ist es sinnvoll, die empfohlene Tagesmenge auf 1/3 Streichfett (z. B. Butter, Pflanzenmargarine), 1/3 Kochfett (z. B. Öle, Sauerrahm) und 1/3 verstecktes Fett (z. B. Wurst, fettreiche Milchprodukte, Fleisch, Saucen, Nüsse, Mehlspeisen, Süßigkeiten) zu verteilen.

Während sich die sichtbaren Fette noch gut einplanen lassen, bereiten gerade die versteckten Fette Schwierigkeiten. Durch fettarme Zubereitungsarten wie Garen im Römertopf, Grillen oder Braten in beschichteten Pfannen kann man sehr viel Fett einsparen. Da Fett bekanntlich auch als Geschmacksträger fungiert, ist es empfehlenswert, reichlich Kräuter und milde Gewürze (wie z. B. Safran, Kümmel, Anis, …) einzusetzen.

Kalium

Bei vielen Patienten mit Herzinsuffizienz stellt sich im Verlauf der Erkrankung ein Kaliumverlust ein (Diuretika). Kaliummangel kann bedrohliche Herzrhythmusstörungen verursachen und muss daher diätetisch, bei schweren Fällen auch medikamentös, ausgeglichen werden. Da Kalium leicht wasserlöslich ist, sollte man bei der Zubereitung der Speisen darauf achten, dass Gemüse und Obst nicht zu lange gewässert bzw. gewaschen werden (wie z. B. Tiefkühlgemüse wird maschinell geschnitten und mit viel Wasser gereinigt; „Auswahl kaliumreicher Lebensmittel“ siehe Tabelle 2).

 

Das ungekürzte Kapitel Ernährung bei Herzinsuffizienz finden Sie im Buch Klinische Ernährungsmedizin.

Kaliumgehalt
Kaliumgehalt in mg in LM > 300 mg
Bohne,
Gartenbohne
1.340 mg
Aprikosen, getr.* 1.370 mg
Erbsen, getr. 940 mg
Pflaumen, getr. 825 mg
Rosinen 780 mg
Datteln, getr. 650 mg
Spinat, frisch 555 mg
Avocado 485 mg
Fenchel, Knolle 395 mg
Kaliumgehalt in mg in LM
< 300 mg
Aprikosen, frisch 280 mg
Erbsen,
Gartenerbsen
275 mg
Tomaten 240 mg
Kohlrübe 225 mg
Weintraube, frisch 195 mg
Orange 165 mg
Erdbeere 160 mg
Wassermelone 115 mg
Tabelle 2: Auswahl kaliumreicher Lebensmittel (nach Souci et al., 2004).
*getrocknet
Natriumgehalt
> 120 mg Natrium/100 g LM
Mettwurst 1.090 mg
Salami 2.080 mg
Schmelzkäse 1.260 mg
Schweineschinken gekocht 965 mg
Cornflakes 940 mg
Camembert 670 mg
Brathering 585 mg
Tilsiter 575 mg
Weizenmischbrot 555 mg
Gouda 510 mg
< 120 mg Natrium/100 g LM
Seelachs 80 mg
Forelle, frisch 65 mg
Lachs 60 mg
Joghurt 35 mg
Kartoffel 3 mg
Birne 2 mg
Apfel, Erdbeere 1 mg
Tabelle 1: Durchschnittlicher Salzgehalt in 100 g Lebensmittel (LM) – (nach Souci et al., 2004).

Von Doz. Dr. Maximilian Ledochowski, Ärzte Woche 12 /2010

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