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Innere Medizin 16. Jänner 2006

Konzepte zur Förderung der Compliance

Erweiterte Behandlungsprogramme und neue Kommunikationsstrategien sind möglicherweise der Schlüssel zur Steigerung der Compliance. Eine speziell ausgebildete Schwester als Patientenkoordinatorin kann dazu beitragen, die Brücke zwischen ambulanter Versorgung und häuslicher Betreuung zu schlagen. In der stationären Behandlung spielt die Empathie des Arztes eine bedeutende Rolle.

Die Europäische Kardiologische Gesellschaft empfiehlt in ihren Guidelines zur Herzinsuffizienztherapie, dass jedes europäische Land erweiterte Betreuungskonzepte zur Optimierung der Behandlung ihrer Patienten entwickeln soll. „Es gibt nur wenige Daten zur Compliance bei diesen Programmen, obwohl ich überzeugt bin, dass gerade die Betreuung des Patienten in seiner häuslichen Umgebung durch speziell ausgebildetes Pflegepersonal ein wesentliches Standbein ist, weshalb erweiterte Betreuungskonzepte funktionieren“, meinte Prof. Dr. Martin Hülsmann, Universitätsklinik für Innere Medizin II, Medizinische Universität Wien, bei der Jahrestagung der Österreichischen Kardiologischen Gesellschaft Anfang Juni in Salzburg. Wesentlich sei primär die Spezialambulanz – eine Einrichtung, die sich ausschließlich mit der Herzinsuffizienz (HI) beschäftigt. „Hier wird mit dem Patienten und den Angehörigen ein ausführliches Gespräch geführt. Der Erstkontakt beträgt eine Stunde und auch die weiteren Termine sind wesentlich ausführlicher als üblich und werden jeweils an die individuellen Bedürfnisse der Patienten angepasst“, erklärte der Kardiologe.

Unterricht für den Patienten

Diese Spezialambulanz wird bei den neuen Behandlungskonzepten durch eine besondere Betreuung, nämlich eine ambulante Schwester, die den Patienten zu Hause besucht, ergänzt. „Wichtig ist in diesem Zusammenhang die Anleitung zum Selbstmanagement und der Unterricht des Patienten und seiner Angehörigen“, betonte Hülsmann. „Der Patient lernt seine Erkrankung besser kennen, wie er damit umgeht, was er selbst tun kann, und übernimmt damit Verantwortung. Er bekommt dadurch aber auch einen primären Ansprechpartner, über den er seine Krankheit organisieren kann.“ Die Compliance des Patienten, also die Umsetzung der Therapie-Leitlinien, spielt bei der HI eine ganz wesentliche Rolle, ist der Kardiologe überzeugt. Erwiesen sei, dass sowohl Patienten, die zu wenig Medikamente bekommen, als auch diejenigen, die zu viel bekommen, eine höhere Rehospitalisierungsrate aufweisen. Außerdem seien 20 Prozent der Wiederaufnahmen darauf zurückzuführen, dass der Patient zu spät zum Arzt komme. Das bedeutet laut Hülsmann: „Die Möglichkeit der frühen Kontaktaufnahme ist ein wesentlicher Aspekt, den wir in unsere neuen Programme einbauen müssen. Der Patient muss sich trauen, zu kommen oder anzurufen, wenn er ein Problem hat. Wichtig ist eben der eine primäre Ansprechpartner und Koordinator, den er durch die Schwester bekommt. Das fördert die Compliance sehr.“ Zielgruppen dieser besonderen Behandlungsstrategien sind die Schwerkranken und Patienten mit einer zu erwartenden schlechten Compliance, vor allem Alleinstehende, Ältere und Menschen mit einem niedrigen sozioökonomischen Status.

Interventionelle Kardiologie und Compliance

Prof. Dr. Bernd Eber, II. Interne Abteilung Klinikum Kreuzschwestern Wels, erläuterte bei der Tagung in Salzburg seine Überlegungen zu Adhärenz und Compliance in der invasiven Kardiologie: „Alter, soziale Schicht oder Intelligenz spielen eigentlich keine Rolle. Die Einflussfaktoren auf die Compliance sind vor allem die Erkenntnis der Diagnose und der Erkrankung.“ Als entscheidende Größen, ob ein Patient adhärent ist oder nicht, wertet der Kardiologe die Arzt-Patient-Beziehung, die Art und Weise, wie der Patient mit der Erkrankung zurecht kommt, und natürlich das zentrale Thema Medikamente und deren Nebenwirkungen. „Stellen sie sich den Erstkontakt des Patienten mit einer invasiven Abteilung vor“, legte Eber der Kollegenschaft nahe. „Womöglich aus völliger Gesundheit heraus wird er plötzlich mit dem ganzen Apparat einer Großklinik konfrontiert. Das löst sicher großes Unbehagen aus. Der Patient hat viele Fragen: Wie schaut das Zimmer aus, muss ich lange warten, wie ist die Aufklärung und die Geschichte mit der Leiste und der Bettruhe, wie wird die Prozedur selbst? Dann kommen die Kontakte im Katheterlabor, und vorher meistens mit dem Stationsarzt – einen jungen Turnusarzt, der vielleicht noch nicht einmal eine Intervention gesehen hat und nie im Katheterlabor war. Dieser Arzt erklärt dann, wie eine PTCA abläuft und was den Patienten erwartet. Was erzählt wird, ist wahrscheinlich ganz anders als die Realität. Damit ist die Compliance der Ärzte für den Patienten auch nicht immer ersichtlich.“ Das Unbehagen des Patienten kann sich beim Transport ins Katheterlabor weiter fortsetzen. „Wir suchen uns diese Mitarbeiter besonders gut aus“, betonte Eber, „denn wenn der Krankenträger z.B. sagt: ‚Der letzte Patient ist gerade gestorben’, ist das natürlich nicht sehr positiv. Weitere Einflussgrößen sind die Bettnachbarn, die meistens auch alles wissen, die Angehörigen mit ihren Ängsten, die Apotheker, die nach der Entlassung quasi als Sekundärarzt auftreten und entsprechende Beratungen durchführen, und nicht zu vergessen die Zeitungen, Zeitschriften und das Internet.“

Realität in der Lipidsenkung

Nach der Koronarintervention gehe es weiter, beispielsweise wenn der Partner dem Patienten Vorwürfe macht, wie: „Jetzt siehst Du, was Du vom Rauchen hast“. Ebenso beeinflusse die übertriebene Ängstlichkeit der Familie den Patienten oder Aussagen von Arbeitskollegen, wie: „Du schaust eh ganz gut aus. Was willst Du denn, musst Du jetzt wirklich im Krankenstand sein?“ „Ein anderer Patient darf plötzlich nicht mehr mit zur Radpartie, denn er ist Herzpatient, und die Freunde haben Angst, dass etwas passiert“, nennt Eber weitere Einflussfaktoren, mit denen ein Patient innerhalb von zwei, drei Tagen konfrontiert werde und die er verarbeiten soll. Ein weiteres großes Problem in der Kardiologie ist die Compliance bei der Lipidsenkung, sowohl von Seiten des Patienten als auch des Nachbehandlers. „Wir wissen inzwischen aus unzähligen Studien, dass ein Prozent Lipidsenkung ein Prozent Risikoreduktion bedeutet“, so Eber. Die Bereitschaft zur Lipidsenkung sei trotzdem nicht wirklich gegeben. Daten dazu lieferte auch eine SPECTRA-Umfrage zur Bereitschaft der medikamentösen Therapie beim Diabetiker, die Prof. Dr. Helmut Sinzinger, Univ.-Klinik für Nuklearmedizin, AKH Wien, im Jahr 2003 publiziert hat: Die Compliance von Patient und Arzt betrug bei der Hypertoniebehandlung annähernd 100 Prozent, bei der Dyslipidämie lag sie nur bei einem Drittel – trotz aller Guidelines. „Die Adhärenz wird auch immer wieder durch Kollegen zerstört“, meinte Eber. Als „trauriges“ Beispiel dafür zitierte Eber aus dem Schreiben eines praktischen Arztes, das dieser jedem Patienten, der einen Cholesterinsenker bekommt, aushändigt: „... Die Cholesterinsenkung ist für Pharmafirmen, Ärzte und Margarineindustrie heute schon zu einem Milliardengeschäft geworden, nach Erkenntnissen führender Wissenschaftler aber völlig unnötig, schädlich und in vielen Fällen sogar lebensbedrohlich ...“

Verbindung zum Hausarzt

Der Welser Kardiologe ist überzeugt, dass Technik Sprache braucht. Auch eine gewisse Infrastruktur, wie angenehme Zimmer und eine moderne Interventionsanlage, sei wichtig. „Das Management von Diagnose und Therapie muss für den Patienten nachvollziehbar sein“, betonte Eber, „und eine Achse zum Hausarzt sollte hergestellt werden.“

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