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Innere Medizin 9. November 2005

Welchen Sinn macht Non-Compliance?

Der Weg sollte von der Compliance über die Adhärenz zur Konkordanz als Ziel führen, meinten die psychosomatisch orientierten Herzspezialisten auf der Jahrestagung der Österreichischen Kardiologischen Gesellschaft in Salzburg.

Ein non-complianter Patient schädigt sich selbst, vergeudet Mittel weil er teure Medikamente nicht nutzt, und er entwertet in gewissem Ausmaß auch seinen Arzt, der sich engagiert, aber letztlich nichts bewirken kann. „Wenn wir uns die Datenlage anschauen, trägt er möglicherweise zu seinem eigenen vorzeitigen Tod bei. Non-Compliance scheint tatsächlich ein wichtiger Mortalitätsprädiktor zu sein“, erklärte Prof. Dr. Christoph Herrmann-Lingen vom Klinikum für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie der Philipps-Universität Marburg bei der Tagung Anfang Juni

Von Compliance zu Konkordanz

Eine randomisierte, placebokontrollierte Studie einer kanadischen Arbeitsgruppe zeigte, dass auch in der Placebogruppe Patienten mit schlechter Compliance eine signifikant höhere Sterblichkeit aufwiesen. „Die Antwort auf die Frage: Macht Non-Compliance Sinn?, lautet spontan: nein“, meinte Herrmann-Lingen. „Wenn wir Psychosomatiker mit dem Patienten zu tun haben, wünschen wir uns ja nicht, dass er im strengen Sinn compliant ist. Compliance ist eigentlich ein Begriff der Lungenphysiologie. Pulmonale Compliance bedeutet: wie viel Volumen geht mit einem bestimmten Druck in die Lunge hinein? Wie weit kann also der Patient durch einen gewissen Druck dazu bewegt werden, etwas in sich aufzunehmen?“, betonte Herrmann-Lingen. Der Begriff Adhärenz wäre besser. Er bedeutet, der Patient hält an etwas fest, was er als sinnvoll erkannt hat. „Adhärenz unterscheidet sich von der Compliance also dadurch, dass das Einverständnis des Patienten besteht. Bei der Konkordanz geht es um die Vereinbarung zwischen Partnern, nämlich Arzt und Patient, mit dem Ziel der therapeutischen Allianz“, erläuterte OA. Dr. Georg Titscher 2. Medizinische Abteilung, Hanusch-Krankenhaus Wien. Und da wäre noch die Arzt-Compliance, nämlich die Bereitschaft, therapeutische Anordnungen und Strategien auf die Bedürfnisse des Patienten abzustimmen. „Von der ist aber viel seltener die Rede“, stellt Titscher fest.

Non-Compliance ist häufig

Studien zeigen, dass die Rate der Non-Compliance im Durchschnitt je nach Situation und Definition zwischen 30 und 60 Prozent liegt. Die gängige Sichtweise in der Literatur, warum Patienten non-compliant sind, ist die „Defizit–Per­spektive“. „Es fehlt ihnen z.B. das Zutrauen in die Medikation, sie haben Angst vor Nebenwirkungen. Auch unzureichende Informationen und eine schlechte Arzt-Patient-Beziehung erhöhen die Non-Compliance. Depressive, introvertierte oder psychopathologische Patienten oder jene, die über eine schlechte soziale Einbindung verfügen, sind eher nicht-compliant“, zählte Herrmann-Lingen auf.

Suboptimale Strategien

Psychologisch betrachtet, kann dieses Verhalten aber scheinbar auch etwas Positives für den Patienten bewirken. Er vermeidet z.B. Angst, er geht der Bedrohung, die er subjektiv durch ein Medikament erlebt, aus dem Weg. Herrmann-Lingen: „Der klassische Fall: ‚Wenn ich herzkrank bin, will ich auch nicht noch impotent sein’. Deshalb werden Beta-Blocker oder Diuretika weggelassen. Manche Patienten erleben in ihrem non-complianten Verhalten so eine Art masochistischen Triumph oder sie bestätigen sich damit ihr hohes Maß an Autonomie. Non-Compliance kann also aus einer psychologischen Perspektive für den Patienten durchaus Sinn machen“.

Non-Compliance als physiologische Kompensation

Der Wissenschaftler ist der Ansicht, dass Non-Compliance manchmal für den Patienten wichtig sein kann, um bestimmte physiologische Kompensationsmechanismen zu verteidigen. Diese sind zwar suboptimal, aber zunächst wirksam. Aus sehr vielen Publikationen ist inzwischen bekannt, dass Rauchen ein wirksames Antidepressivum darstellt. Non-Compliance bei der Empfehlung, das Rauchen aufzugeben, ist daher möglicherweise Selbstschutz, gerade bei einer durch das Rauchen kompensierten Depression. So genannte „Frustesser“ essen viel, um Stress damit zu dämpfen. Tatsächlich kann auch physiologisch nachgewiesen werden, dass die Dehnung der Wände im Rachen und im Ösophagus zur Stimulation des afferenten Vagus führt. Herrmann-Lingen erklärte, dass der afferente Vagus eine der sehr wirksamen Stressbremsen im ZNS darstellt.

Hypertonie kann Angst und Stress reduzieren

Das Gleiche gilt auch für die Hypertonie. Die Stimulation vagaler Barorezeptorafferenzen führt durch Anstieg des Blutdrucks zu einer Reduktion der Schmerz- und Angstempfindlichkeit. Herrmann-Lingen zeigte in mehreren Studien, dass auch die natriuretischen Peptide, die unter Erhöhung des Blutdrucks ansteigen, offenbar anxiolytisch wirken. Das heißt, der Hochdruck ist unter dieser Sebstregulationsperspektive praktisch ein internes Stress- und Angstreduzierendes System. Den Blutdruck zu senken bedeutet nun, diese wirksame Angst- und Stressbremse außer Kraft zu setzen. Damit ist der Patient mit seiner Blutdruckmedikation non-compliant. „Wenn wir wirksam psychosomatisch intervenieren, verbessern wir auch erfolgreich die Compliance der Patienten“, ist Hermann-Lingen überzeugt. „Spricht man über Arzt-Patient-Beziehung und Adhärenz, dann ist ganz wesentlich die Arztkontinuität. Wenn jemand in einer Spitalsambulanz sitzt, wo die Ärzte abwechselnd tätig sind, dann brauchen wir uns wenig Gedanken über Compliance unserer Patienten machen. Sie existiert nämlich kaum“, erklärte Titscher. „Die größte Diskrepanz zwischen Patientenerwartungen und Arztleistungen findet sich in der Arzneimittelverordnung. Rezepte stehen als Patientenwunsch an vierter Stelle, an erster Stelle möchten sie das Gespräch. Ärzte geben aber an erster Stelle das Rezept. Bei einer Untersuchung zur Information von Patienten durch den Arzt zeigte sich, dass z.B. über Nebenwirkungen nur in 22 Prozent der Konsultationen gesprochen wird, und ob der Patient den Therapieplan auch befolgen kann, überhaupt nur in fünf Prozent“, sagte Titscher.

Neue Ausbildung für Kardiologische Psychosomatik

Ganz besonders wichtig ist, dass der Arzt die geringe Zeit, die ihm für den Dialog mit dem Patienten im hektischen medizinischen Alltag zur Verfügung steht, richtig nutzt. „Wir müssen das Instrument des Gesprächs beherrschen, etwas, was wir im Studium leider nicht lernen“, stellte Titscher fest. Er entwickelte daher zusammen mit der Arbeitsgruppe Kardiologische Psychosomatik der Österreichischen Kardiologischen Gesellschaft das erste „Ausbildungscurriculum Kardiologische Psychosomatik“. Informationen dazu finden sich im Internet unter: http://www.psychokardio.at.
Die Arzt-Patient-Beziehung sollte bewusst und den Bedürfnissen des Patienten entsprechend gestaltet werden. „Zuhören ist sehr wichtig, aber wir tun das kaum. Es gibt sehr viele Studien darüber, wie lange es bei einer Erstkonsultation dauert, bis der Arzt den Patienten unterbricht. Je nach Untersuchung sind das nur zwischen 10 und 30 Sekunden“, wunderte sich der Kardiologe abschließend.

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