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Allgemeinmedizin 18. Dezember 2012

Non-Compliance: Das Top-Thema – auch bei Diabetes

Insbesondere bei chronischen Krankheiten absolviert die Hälfte der Patienten ihre Therapie nicht wie vom Arzt vorgesehen.

Die Gründe für Non-Compliance sind vielfältig. Dass sich manche Ärzte nicht mit diesem Thema abgeben, liegt unter anderem an der schweren Erfassbarkeit des Problems. „Ich halte es jedoch für das wichtigste Thema des Kongresses“, so Prof. Dr. Bratusch-Marrain vom Landesklinikum in Horn, Abteilung für Innere Medizin, auf der Jahrestagung der Österreichischen Diabetes Gesellschaft in Salzburg.

Allgemein gesprochen handelt es sich beim Begriff Compliance um eine Art „Konformität“ – vergleichbar mit der Einhaltung staatlicher Gesetze, Regeln, Spezifikationen, Grundsätzen, Verfahren, Standards und Konventionen. Die Weltgesundheitsorganisation (2003) definierte den Begriff etwas sperrig: „Compliance (adherence) ist das Ausmaß, in dem das Verhalten eines Patienten in Bezug auf Arzneimitteleinnahme, Befolgen eines Ernährungsplanes oder Anpassung der Lebensweise mit den Empfehlungen eines Heilberuflers übereinstimmt.“

Manche bevorzugen den Ausdruck „adherence“, da hier der freie Patientenwille stärker betont wird. „Für mich ist eher der Begriff der Compliance relevant, weil ich als Arzt dem Patienten die Therapie hoffentlich mit genügend Überzeugung näher bringe, und mit gewisser Berechtigung auch erwarten darf, dass der Patient diese auch ausführt. Aber auch wir Ärzte müssen unsere Hausaufgaben machen, bevor wir die ganze Non-compliance einseitig den Patienten in die Schuhe schieben“, sagte Bratusch-Marrain.

Bei einer Langzeittherapie hält sich jeder zweite Patient nicht an die empfohlenen Maßnahmen. In der Medizin ist nicht nur der Bereich der chronischen Krankheiten betroffen, sondern etwa auch jener der Onkologie. So nehmen 30 Prozent der Patientinnen nach einer Mammakarzinom-Operation nach drei Monaten ihre orale Medikation überhaupt nicht mehr ein. In den USA geht man bereits davon aus, dass 40 bis 100 Milliarden Dollar jährlich allein für die Folgen von Non-Compliance ausgegeben werden.

Verweigerer

Es beginnt im Fall des Diabetes bei der nicht-medikamentösen Basistherapie (Ernährungsberatung, Bewegungstherapie, Schulung): Viele Patienten sind „Frühverweigerer“, und so manche Patientenschulung wird aus mangelndem Interesse und fehlender Mitarbeit aufgegeben. Bezüglich der in den Diabetes-Leitlinien empfohlenen Kombinationstherapien merkte Bratusch-Marrain an, dass die Wirksamkeit der kombinierten Therapien nicht erwiesen, aber andererseits Patienten ab zwei einzunehmenden Medikamenten nur mehr zu einem sehr geringen Anteil compliant sind. „Ich schätze, dass nach einem Jahr weniger als zehn Prozent der Patienten diese Kombinationstherapie einnehmen. Man muss sich fragen, warum man solche Therapien dann überhaupt anbietet“, so Bratusch-Marrain.

Execution und persistence

Bei der Beurteilung der Qualität von Compliance muss einerseits die „Quality of execution“ (das bedeutet Einhaltung von Dosis und Intervallen; wenn Patienten drei Mal eins verschrieben bekommen und auch drei Mal eins nehmen), andererseits die „persistence“ (die Befolgung einer Therapie über einen längeren Zeitraum) untersucht werden. Es gibt „intelligente Non-Compliance“ (Beendigung der Therapie aufgrund von Nebenwirkungen), „erratische Non-Compliance“ (Patient lässt Medikamente weg aus purem Zufall), „white coat-compliance“ (Patienten nehmen das Medikament nur bevor sie zum Arzt gehen – so wird ein Effekt vorgetäuscht, den es in Wirklichkeit nicht gibt), „medication dumping“ (Medikamente werden nicht eingenommen, sondern weggeworfen) oder „drug holidays“ (Medikamente werden im Urlaub bzw. Ferien nicht eingenommen bzw. vergessen).

Gründe für Non-Compliance

Komplexe Einnahmevorschriften, die Einnahmefrequenz (wechselnde Dosierungsintervalle), unbequeme Einnahmezeitpunkte, schwierige Applikationsarten, zahlreiche Medikamente, notwendige Umstellung der Lebensgewohnheiten, Langzeittherapie, Nebenwirkungen, ungenügend organisierte medizinische Betreuung, zahlreiche Ärzte, schlechte Kommunikation mit betreuendem Personal und mangelnde Überwachung begünstigen Non-compliance, ebenso wenn dem Patienten das soziale Netz fehlt, er nicht an den Therapienutzen glaubt oder der Leidensdruck fehlt.

Man kann Compliance mittels direkter Methoden messen (drug monitoring, Messung biologischer Marker wie HbA1c), oder durch indirekte Methoden: MEMS (Medikation Event Monitoring System), Tablettenzählen, eine aufwändige Kontrolle des Verkaufs von Medikamenten über Apothekenverordnungsdaten, Selbstdeklaration mittels Patientenfragebogen oder direkte Beobachtung der Tabletteneinnahme (Drogenentzugsprogramme, Tbc-Therapie). Eine Verbesserung der Compliance ist durch verstärkte Schulung (Info), Verhaltensbeeinflussung, Monitoring oder Therapieregimevereinfachung zu erreichen.

Elektronische Gesundheitsakte

In seinen Ausführungen ging Bratusch-Marrain auch auf das im November beschlossene Gesetz zur Elektronischen Gesundheitsakte (ELGA) ein: „Ich halte das Projekt von der Idee her für hervorragend, dessen Ausführung aber eher für problematisch – auch in Hinsicht der Compliance“. Es werden in ELGA keine Dosierungen, sondern nur Name des Medikaments bzw. des Wirkstoffs gespeichert. Sichtbar ist auch nur das, was verschrieben, jedoch nicht, was der Patient tatsächlich eingenommen hat. Es gibt außerdem keine verpflichtende aktive oder passive Teilnahme aller medikamentenverordnender Gesundheitsdiensteanbieter (z. B. Wahlärzte). Weiters kritisierte Bratusch-Marrain die „Opting-out“-Möglichkeit, die dem Patienten das Recht einräumt, bestimmte Medikamentenverordnungen vor anderen, weiterbehandelnden Ärzten zu verbergen sowie den Umstand, dass die Daten nach einem Jahr bereits gelöscht werden. Außerdem sei nicht geklärt, wer die Verantwortung für die Eingaben in das System übernimmt.

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