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Allgemeinmedizin 27. Februar 2006

Compliance gut, Arzt-Patient-Beziehung gut (Folge 2)

Konfliktbereiche Pharmaökonomie, Generika und Patienten-Compliance

Prof. Dr. Hans-Georg Eichler, Vorstand der Universitätsklinik für Klinische Pharmakologie, Wien, nimmt zu den beiden Konfliktbereichen der Ökonomie bei der Arzneimittelverschreibung und der Patienten-Compliance Stellung: Bei ökonomischen Fragen und bei Problemen der Therapieadhärenz sind Ärzte und pharmazeutische Industrie gefordert, an geeigneten Lösungen zu arbeiten.

Welche Aspekte bezüglich rationaler und ökonomischer Verordnung von Arzneimitteln sind von besonderer Bedeutung?

Eichler: Der Arzt wird ein Arzneimittel nur dann verordnen, wenn er davon überzeugt ist, dass der zu erwartende Nutzen das mögliche Risiko deutlich übertrifft. Es wird jedoch immer schwieriger, das Nutzen/Risiko-Verhältnis für bestimmte Patientengruppen festzulegen. Es gibt zahlreiche Arzneimittel, die bei bestimmten Patientengruppen in einer bestimmten Dosierung ein positives Nutzen/Risiko-Verhältnis aufweisen. Wenn diese Arzneimittel jedoch zu breit eingesetzt, zu hoch dosiert oder gemeinsam mit anderen Arzneimitteln verwendet werden, kann sich dieses günstige Verhältnis umkehren.

Welche allgemeinen Aspekte spielen bei der Pharmakoökonomie eine wichtige Rolle?

Eichler: In den nächsten Jahre werden zahlreiche neue Arzneimittel auf den Markt kommen, die nicht nur besonders wirksam, sondern auch teuer sein werden. Um diesen Kostenschub, der alle Länder betreffen wird, zu verkraften, werden wir mit den knappen Ressourcen noch bewusster umgehen müssen als bisher. Wir werden überlegen müssen, ob ein Patient überhaupt ein Arzneimittel benötigt. Ich wage zu behaupten, dass am österreichischen Markt eine Reihe von Arzneimitteln angeboten werden, deren Nutzen nicht mit Sicherheit nachgewiesen ist. Es gibt somit Restbestände älterer Arzneimittel, auf die verzichtet werden könnte, ohne dass der Patient dadurch einen Schaden erleidet. Der Einsatz von bestimmten Arzneimitteln muss in Zukunft noch kritischer geprüft werden - und zwar in Abhängigkeit vom Gesundheitssystem vom Arzt selbst oder von den Kostenträgern. Es gibt für teure Arzneimittel ein so genanntes "geeignetes Szenarium" mit hoher Kosteneffizienz und ein "ungeeignetes Szenarium" mit ungünstiger Kosten/Nutzen-Relation. Die Kosteneffizienz eines Arzneimittels geht dann verloren, wenn mit einem billigeren Produkt bei vergleichbarem Nutzen/Risiko-Verhältnis ein ebenso guter Behandlungserfolg erzielt werden kann wie mit einem teuren Arzneimittel. Es wird künftig zu einer strengeren Differentialtherapie nach ökonomischen Gesichtspunkten kommen.

Welche Bedeutung kommt bei der Pharmakoökonomie den Generika zu?

Eichler: In früheren Jahren waren Generika umstritten. Diese emotionale Diskussion hat sich nun beruhigt. Wenn Generika die selbe pharmazeutische Qualität besitzen wie die Originatorpräparate, dann ist es für den Patienten gleichgültig, ob er ein Original- oder Nachahmerpräparat erhält. In diesem Sinne ist der Einsatz von preiswerten Generika sinnvoll und wünschenswert. Solange diese Qualitätskontrolle funktioniert, gibt es für den Arzt praktisch kein Argument gegen die Verwendung von Generika. Vorzugsweise im asiatischen Raum gab es Fälle von minderwertigen Generika. In Österreich gehen wir derzeit davon aus, dass wir hochwertige Generika zur Verfügung haben.

Wie kann die Therapieadhärenz verbessert werden, die für den Behandlungserfolg von entscheidender Bedeutung ist?

Eichler: Die mangelnde Adhärenz ist ein trauriges Kapitel der Medizin. In manchen Indikationen wird nicht einmal die Hälfte der empfohlenen Arzneimittel eingenommen. Es ist unbestritten, dass ein solches Verhalten von Seiten des Patienten überhaupt keinen Sinn macht. Paradebeispiel dafür ist die sporadische Einnahme eines Lipidsenkers. Die Mittel zur Erhöhung der Adhärenz sind leider beschränkt. Von Seiten des Arzneimittelherstellers wird versucht, eine möglichst seltene Einnahme, optimal einmal täglich, zu ermöglichen. Auch die Tablettenzahl pro Tag sollte möglichst niedrig sein. Der Arzt kann die Therapieadhärenz am besten dadurch beeinflussen, dass er ein gutes Vertrauensverhältnis zum Patienten aufbaut. Die Therapieadhärenz ist somit auch ein Marker für die Qualität der Arzt/Patienten-Beziehung.

Wie ist im Hinblick auf die Therapieadhärenz die Verordnung von Kombinationspräparaten zu beurteilen?

Eichler: Die pharmazeutische Industrie hat Kombinationspräparate gerne auf den Markt gebracht, weil sie sich gut verkauft haben. Verfechter der Monopräparate hingegen lehnen diese starren Kombinationen ab. Die Wahrheit liegt, wie bei so vielen Dingen im Leben, vermutlich in der Mitte. Zur Zeit werden zu viele Kombinationspräparate verschrieben und damit oftmals inadäquate Dosen verabreicht. Kombinationen mit Arzneimitteln mit unterschiedlicher Pharmakokinetik sind in der Regel abzulehnen. Geeignete Kombinationspräparate können jedoch die Adhärenz des Patienten deutlich verbessern, weil die Pillenlast abnimmt. Mein Rat: Nicht dogmatisch denken, sondern im Einzelfall entscheiden, ob ein sinnvolles Kombinationspräparat zur Verfügung steht oder mit Einzelpräparaten ein besserer Behandlungserfolg erzielt werden kann.

Dr. Wolfgang Steflitsch, Ärzte Woche

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