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Zu einer Behandlung gehören immer zwei? Eigentlich sind es drei. Denn die Pflegekräfte fehlen in diesem Bild.

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Praxis 17. Oktober 2016

Value Based Healthcare

Es ist offensichtlich, dass die Gesundheitssysteme weltweit in der Krise sind – völlig unabhängig davon, ob es sich um staatlich gelenkte oder rein marktwirtschaftlich aufgestellte Systeme handelt.

Wie sieht ein Gesundheitssystem aus, das sich primär an dem ausrichtet, was für die Patienten wichtig ist? Wie müsste die Entwicklung aussehen, die sich diesem Anspruch nähert? Und wo stehen wir? Gemeinsam sind allen Gesundheitssystemen zwei grundlegende Webfehler:

- Die Krise im Gesundheitswesen ist die Krise des Organisationsprinzips. Das Organisationsprinzip ist das des Fließbandes. Statt einem Miteinander dominiert ein Nacheinander: Eine Institution ist für die Gesetzgebung zuständig, die andere für die Finanzen. Und die Leistungsträger im Gesundheitswesen verbrauchen Ressourcen, indem sie Patienten versorgen, sich also um die Kernleistung im Gesundheitswesen kümmern. Die medizinischen Ergebnisse wiederum, das Outcome, wird in der Regel kaum rückgekoppelt mit dem, was an Versorgung geleistet wird.

- Die Steuerung des Gesundheitswesens erfolgt über eine reine Input-Orientierung: Nahezu alle Gesundheitssysteme können genau definieren, welche Kosten und Mengen erzeugt werden. Wie gut unsere Patienten aber versorgt sind - die tat-sächlichen Ergebnisse also – können wir nicht auf Knopfdruck abrufen. Dabei wäre es zielführend, wenn wir möglichst so investieren und handeln, dass der maximale Wert für die Patienten entsteht. Hierzu bedarf es einer klugen Führung bzw. Steuerung im System. Denn die Summe des Eigennutzes der jeweiligen Beteiligten führt im Gegensatz zu allgemeiner volkswirtschaftlicher und betriebswirtschaftlicher Theorie nicht zum Gesamtnutzen des Systems. Viel-mehr gilt: Wenn die Steuerungslogik dazu führt, dass sich die Akteure gegenseitig ausspielen - das Prinzip heißt „Schwarzer Peter“ – dann tritt an die Stelle des Gesamtnutzens für Patienten ein Gesamtschaden im System. Jahrzehntelanger finanzieller Druck und zunehmend mechanistisch-administrative Vorgaben haben die Gesundheitssysteme an den Rand der Leistungsfähigkeit gebracht. Die Unzufriedenheit der Ärzte und Pflegekräfte steigt, die weiche Rationierung ist an der Tagesordnung. Das dahinter stehende politische Ziel kann als Dezimierung von Einrichtungen und Leistungen anstelle von Optimierung der Versorgung demaskiert werden.

Neuausrichtung der Gesundheitssysteme

Um eine leistungsfähige Patientenversorgung dauerhaft zu gewährleisten, braucht es drei strategische Ziele: Das erste ist die Orientierung an den durch die Versorgung entstandenen „Werten“. Nach Sir John Muir Gray, Leiter des Valued Based Healthcare Programms der Universität Oxford sind dies:

- der Verteilungswert, „allocation value“: Adressieren wir die richtigen medizinischen und pflegerischen Herausforderungen?

- der Angemessenheitswert, „technical value“: Werden die richtigen Patientengruppierungen erreicht?

- der personalisierte Wert, „personal value“: Haben wir die für den Patienten tatsächlich individuell wichtigen Behandlungsziele der Patienten erreicht?

Ein sehr anschauliches Beispiel zur Umsetzung dieser Anforderungen ist dem aktuellen Jahresbericht des schottischen Gesundheitssystems zu entnehmen. Dort adressiert Catherine Calderwood, Chief Medical Officer for Scotland, folgende Fragen an ihre Ärztinnen und Ärzte:

- Wie können wir Leid für Patienten reduzieren, das durch Überversorgung etc. entsteht?

- Wie können wir unerwünschte Variationen im klinischen Alltag verhindern, um optimale Ergebnisse für Patienten zu erreichen?

- Wie können wir sicherstellen, dass Gelder sachgerecht eingesetzt werden und Verschwendung verhindert wird?

- Wie können Ärzte, Pflegekräfte und Patienten ihre gemeinsame Erfahrung so zusammenführen, dass Behandlungsziele gesetzt werden, die den Patienten tatsächlich nutzen?

- Wie können wir generell das Verhältnis zwischen Ärzten und Patienten verbessern?

- Wie können wir Risiken in der Patientenversorgung besser identifizieren und vermeiden?

- Wie schaffen wir es, dass alle Ärzte ihr Potenzial und ihre Kreativität so nutzen können, dass sie ihr Know-how optimal für die Verbesserung der Patientenversorgung im Alltag einbringen können?

Ähnlich diesem Ansatz finden sich auch andere Aktivitäten, zum Beispiel unter dem Stichwort „Choosing Wisely“ in den Vereinigten Staaten, unter „Klug entscheiden“ bei der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin oder unter „Gemeinsam Klug Entscheiden“ bei der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e. V. in Deutschland. Motor dieser Initiativen ist es, die Versorgung patientengerecht zu optimieren. Dieses an der Qualität der Versorgung orientierte Anliegen steht der politischen Absicht der Dezimierung diametral gegenüber.

Gemeinsame Verantwortung

Die zweite Dimension einer neu ausgerichteten, besseren Gesundheitspolitik ist das Prinzip der gemeinsamen Verantwortung. Aus dem „allein verantwortlichen Arzt“ in früheren Zeiten ist schon längst der „Letztverantwortliche“ geworden: Im Kernprozess des Gesundheitswesens, der Patientenbehandlung, ist nur der Arzt direkt greifbar. Er bekommt die Defizite des Gesamtsystems ebenso zu spüren, wie der Patient, wird aber gleichzeitig für sie verantwortlich gemacht. Gemeinsame Verantwortung würde dieses Missverhältnis auflösen.

Gesundheitliche Versorgung findet regional statt. Wir brauchen eine regionale, gemeinsame Verantwortung für die Patientenversorgung, die vor Ort die Aufgabenteilung zwischen Ärzten, Krankenkassen, Krankenhäusern, Politik und Patientenorganisationen etc. definiert und regionale Versorgungsprobleme ganzheitlich und konkret angeht.

Führung

Die dritte, gleichwohl ausschlaggebende Dimension ist die der „Führung“. Die Gesundheitssysteme heute sind hochkomplex. Dementsprechend anspruchsvoll sind die Führungsanforderungen. Eine klare Prioritätensetzung zugunsten einer am Wohl der Patienten ausgerichteten Versorgung sollte als politisches Ziel klar erkennbar sein – auch und gerade dort, wo es nicht um die Kernprozesse selbst, sondern um die Rahmenbedingungen guter Versorgung geht. Führungsqualität – nicht nur in der Gesundheitspolitik – zeichnet sich u. a. dadurch aus, dass sowohl die Ziele, als auch die Wege der Zielerreichung nachvollziehbar sind, für alle, die dazu einen Beitrag liefern.

Im Gesundheitswesen kommt es – vielleicht mehr noch als in anderen Bereichen – darauf an, dass alle Beteiligten an einem Strang ziehen. Bislang erleben wir leider eher eine Politik des gegeneinander Mobil-Machens, zuletzt beispielsweise in England, wo die britische Regierung Front gemacht hat gegen die jüngeren Ärzte.

Ohne eine kluge Führungspolitik wird es jedoch nicht gelingen, die scheinbar gegensätzlichen Interessen der Akteure in einer übergeordneten Strategie mit-einander zu versöhnen.

Value Based Healthcare

Value Based Healthcare (VBHC) erscheint als der Königsweg aus der gegenwärtigen Krise, nicht nur national, sondern auch international. VBHC verstanden als politische Strategie setzt die Probleme und Herausforderungen in der Gesundheitsversorgung konkret in einen positiven lösungs- und werteorientierten Rahmen.

Durch VBHC werden die primären ärztlichen und pflegerischen Tugenden und die intrinsische Motivation derjenigen, die die Patienten tagtäglich versorgen, wiederbelebt.

VBHC bedeutet nicht „one fits all“. Das macht Value Based Healthcare zur Chance und attraktiv für die EU-Ebene. Aktuell scheint die EU-Führungsstrategie auf dem Gebiet der Gesundheit geprägt zu sein durch eine Top-Down-Regulierung bzw. Definition von oben, was „richtig“ ist, beispiels-weise durch Normungsvorgaben und Richtlinien.

Dieses eindimensionale Interesse der Vereinheitlichung von Versorgung, anstatt der Optimierung von Versorgung ist nicht zielführend. Dem entgegengesetzt verfolgt der Leitgedanke von VBHC die optimale, patientengerechte Versorgung - nicht die einheitliche Versorgungsstruktur. Eine werteorientierte Gesundheitsversorgung bedeutet, nach dem zu fragen, was tatsächlich gebraucht wird und ob es für den, der es braucht, auch tatsächlich wirkt. Dass dies grundsätzlich funktionieren kann, zeigte u. a. die EU-Joint Action „PaSQ“ („Network for Patient Safety and Quality of Care“. ( www.pasq.eu ), die nach 10-jähriger Laufzeit in sämtlichen Ländern der Europäischen Union mit mehr als 550 Aktivitäten zur Qualität und Patientensicherheit gezeigt hat, dass vor Ort durch konkrete Maßnahmen die Patientenversorgung besser und sicherer gemacht werden kann.

Gemeinsames Ziel für alle – länderspezifische Wege für die gemeinsame Zielerreichung – das ist Europas Chance!

Dr. Günther Jonitz ist Chirurg und seit 1999 Präsident der Ärztekammer Berlin. Jonitz ist u. a. Gründungsmitglied des Deutschen Netzwerks Evidenzbasierte Medizin e. V.

Günther Jonitz

, Ärzte Woche 42/2016

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