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Etwa die Hälfte aller starken Raucher entwickelt eine COPD. Viele von ihnen leiden zusätzlich an einer psychischen Erkrankung.
 
Pulmologie 7. September 2016

Viele Raucher vernebeln vor allem ihre Angst

Expertenbericht. Langfristig erkrankt fast jeder zweite starke Raucher an einer COPD. Eine Tabakentwöhnung fällt gerade diesen Patienten schwer. Mögliche Gründe dafür sind psychische Komorbiditäten.

Die ätiologische Bedeutung des Tabakrauchens für die chronisch obs-truktive Lungenerkrankung (COPD) ist heute unstrittig. Pathogenetisch greifen die verschiedenen Substanzen des Tabakrauchs auf unterschiedliche Weise schädigend in die zelluläre und humorale Immunantwort des Körpers ein. Dies begünstigt Infektionen, erschwert die immunologische Mutationskontrolle und kann zu Prozessen wie Nekrose und Apoptose führen.

Bis zu 50 Prozent der kontinuierlichen und starken Raucher entwickeln auf Dauer eine COPD, die durch einen progredienten Abfall der Lungenfunktion sowie periodisch auftretende Symptome (Husten, Auswurf und Atemnot) gekennzeichnet ist. Entzündliche Prozesse treten dabei häufig infolge von Infekten der unteren Atemwege auf und begünstigen den progredienten Abbau der Lungenfunktion zusätzlich. Das Zigarettenrauchen stellt mit einem relativen Risiko von RR = 13 den ätiologischen Hauptfaktor für COPD dar.

Die Daten legen nahe, dass nach 25 Jahren regelmäßigen Tabakkonsums bis zu 40 Prozent der Raucher eine COPD ausbilden. Insgesamt sind etwa 80 bis 90 Prozent der COPD-Morbidität auf das Tabakrauchen zurückzuführen, wobei das Erkrankungsrisiko mit dem kumulativen Zigarettenkonsum („pack years“) steigt. Die Raucherquote unter COPD-Patienten liegt mit einer Lebenszeitprävalenz des Tabakrauchens von mehr als 80 Prozent weit über dem Bevölkerungsdurchschnitt.

Jeder dritte COPD-Patient raucht

Selbst unter den bereits an COPD erkrankten und hoch symptomatischen Patienten gelingt offenbar nur einem Teil die Tabakentwöhnung. Die aktuelle Raucherquote unter den diagnostizierten COPD-Patienten liegt bei 35 Prozent. In einer repräsentativen Befragung in deutschen Hausarztpraxen fand sich bei denjenigen unter den insgesamt 28.800 befragten Patienten, welche Symptome einer chronischen Atemwegserkrankung aufwiesen, sogar ein Raucheranteil von 77 Prozent!

Das Morbiditätsrisiko dieser Patientengruppe erhöht sich zusätzlich durch ein besonders intensives Rauchverhalten (höhere Cotininkonzentration, höhere CO-Konzen-tration in der Ausatemluft, höherer Zigaretten-Verbrauch pro Tag, tiefere und schnellere Inhalation, höhere Zugfrequenz).

Bei bereits eingetretener Erkrankung ist die Therapieresponse durch persistierendes Rauchen massiv eingeschränkt. Mit einem konsequenten Rauchstopp ist demgegenüber die Verschlechterung der Lungenfunktion bei COPD-Patienten wieder auf den altersabhängigen Durchschnitt reduzierbar. Dies ist zurzeit durch keine andere Versorgung bei COPD zu erreichen.

Die enorme sekundärpräventive Bedeutung eines konsequenten Rauchstopps für die Therapie der COPD spiegelt sich u. a. in folgenden Befunden wieder: Bei einem von drei leicht- bis mittelgradig an COPD erkrankten Rauchern lässt sich über einen Zeitraum von drei Jahren eine Progression zu schwerer oder sehr schwerer COPD verhindern. Bei rauchabstinenten COPD-Patienten reduzieren sich gegenüber rauchenden Vergleichspersonen im selben Zeitraum die Häufigkeit und Auswirkungen von Atemwegsinfekten, der Krankheitsschweregrad, die Anzahl COPD- bedingter Krankenhauseinweisungen und die Mortalitätsrate.

Bevölkerungsbasierte epidemiologische Erhebungen sowie klinische Studien belegen eine überproportionale Komorbidität psychischer Störungen bei Patienten mit chronischen Atemwegserkrankungen. Die berichteten 12-Monats-Prävalenz-raten insbesondere von Depressionen oder Angststörungen bei Personen mit Asthma bronchiale oder COPD schwanken über verschiedene Studien und Länder hinweg zwischen 30 und 50 Prozent.

Nach Ergebnissen des aktuellen bevölkerungsbasierten National Comorbidity Survey (NCS-R) an 9.882 repräsentativ ausgewählten US-Bürgern wurde eine Lebenszeitprävalenz von 38,1 Prozent für affektive Störungen (OR: 1,42, CI: 1,01–1,99) und 54,4 Prozent für eine Angststörung (OR: 1,41, CI: 1,01–1,96) unter Patienten mit COPD-Diagnose festgestellt. In klinischen Stichproben zur behandelten Prävalenz fallen die Odds Ratios naturgemäß noch etwas höher aus. So ermittelten van Manen et al. 2002 eine Prävalenz depressiver Störungen (Centers for Epidemiologic Studies Depression [CES-D] scale) von 21,6 Prozent unter 359 COPD-Patienten in der Primärversorgung einer Hausarztpraxis, wobei die Komorbiditätsrate mit Alter und COPD-Schweregrad zunahm. Das Depressionsrisiko bei Patienten mit schwergradiger COPD war etwa 2,5-fach erhöht (OR: 2,5, CI: 1.2–5,4).

Studie in Reha- und Akutkliniken

Auch unter den Patienten der stationären medizinischen Rehabilitation finden sich weit überproportionale psychiatrische Komorbiditätsraten. In einer groß angelegten, versorgungsepidemiologischen Studie, die in 19 deutschen Rehabilitationskliniken sowie zwei onkologischen Akutkliniken in Deutschland und der Schweiz mit insgesamt 2920 Patienten durchgeführt wurde (Härter und Bengel, 2005), wurde die Koinzidenz zwischen chronischen somatischen Erkrankungen und psychischen Störungen in der medizinischen Rehabilitation in Deutschland untersucht: Insgesamt wiesen Patienten mit chronischen körperlichen Krankheiten ein zwei- bis dreifach erhöhtes Risiko für psychische Störungen auf, insbesondere für affektive Störungen (OR: 2,2, CI: 1.7–2,7), Angststörungen (OR: 2,3, CI: 1.8–3,0) und somatoforme Störungen (OR: 2,6, CI: 2,0–3,3). Dieser Zusammenhang fiel bei den pneumologischen Rehabilitationspatienten im Vergleich zu allen anderen Patientengruppen am stärksten aus (lifetime: 65,5 Prozent; OR: 3,0).

Die Ätiologie der Komorbidität zwischen chronischen Atemwegserkrankungen und psychischen Störungen ist ungeklärt. Depressionen und Angststörungen können Folge, Begleiterscheinung oder Risikofaktor einer Atemwegserkrankung sein oder eine gemeinsame Vulnerabilität zur Grundlage haben.

Empirisch gut belegt sind die Konsequenzen psychischer Begleitstörungen für die Atemwegserkrankung: Komorbide psychische Störungen können die Therapiemitarbeit und das Selbstmanagement beeinträchtigen (mangelnde Krankheitsakzeptanz, Non-Compliance, mangelnde Selbstwirksamkeit, Fatalismus, Inaktivität) und andere wichtige Aspekte der Gesamtbehandlung unterminieren (etwa reduzierte Inanspruchnahme und Erfolgsquote von Tabakentwöhnungsmaßnahmen und Sporttherapie). Psychische Komorbidität ist letztlich mit erhöhter somatischer Morbidität und Mortalität, schlechterer Prognose, höherer Inanspruchnahme und damit erhöhten Kosten im medizinischen Versorgungssystem verbunden.

Schizophrene rauchen sehr häufig

Die Rauchprävalenz bei psychisch komorbiden Personen (50 %) fällt etwa doppelt so hoch aus wie in der Allgemeinbevölkerung (25–30 %). Besonders hohe Raucherprävalenzen treten bei Suchtstörungen (80 %), Schizophrenie (70–88 %), bipolaren Störungen (80 %), unipolaren depressiven Störungen (60 %) sowie Angststörungen (60 %) auf.

Für andere psychische Störungen liegt das Risiko ebenfalls deutlich höher, besonders für affektive Störungen (OR 1,8 bis 2,9), Angststörungen (OR 1,6 bis 2,5), somatoforme Störungen (OR 1,4), Essstörungen und ADHS.

Raucher mit psychischer Komorbidität tendieren zu höherem Zigarettenkonsum und intensiverem Rauchverhalten (Zugfrequenz, Inhalationstiefe) und weisen dementsprechend erhöhte somatische Morbiditäts- und Mortalitätsraten auf.

Generell zeigen rauchende Patienten mit einer psychiatrischen Erkrankung eine bis zu 25 Jahre reduzierte Lebenserwartung, hauptsächlich aufgrund überproportionaler Morbidität chronischer tabakassoziierter Erkrankungen.

Prädiktor für Lebenszeitsuizidalität

Raucher mit psychischer Komorbidität weisen eine geringere Selbstwirksamkeitserwartung und negativere Einstellung zum Rauchstopp auf und zeigen unterdurchschnittliche Tabakentwöhnungserfolge von oft < 15 Prozent. Außerdem ist Tabakrauchen ein signifikanter Prädiktor für Lebenszeitsuizidalität, auch bei Kontrolle möglicher Störvariablen.

Derzeit werden verschiedene Theorien zur Erklärung des ätiologischen Zusammenhanges von Tabakrauchen mit psychischen Störungen diskutiert. Nach dem primary disorder model geht die Erstmanifestation der psychischen Störung dem Beginn des Tabakrauchens chronologisch voraus. Im Sinne der „Selbstbehandlungshypothese“ nutzen psychisch belastete Personen demnach Nikotin zur Stressreduktion (entspannende Nikotinwirkung) sowie zur Linderung ihrer subjektiven psychischen Symptomatik (beruhigende und stimmungsaufhellende Wirkung von Nikotin).

Das primary smoking model postuliert hingegen, dass die Erstmanifestation psychischer Symptome chronologisch auf eine längere Phase regelmäßigen Rauchens folgt und Nikotin somit als Risikofaktor für psychische Störungen zu betrachten sei. Möglicherweise entsteht eine Vulnerabilisierung für psychische Störungen aufgrund der Einwirkung auf diverse Transmittersysteme, die bei der Entstehung psychischer Störungen beteiligt sind.

Raucher wollen Symptome lindern

Die bidirectional models gehen von einem anhaltenden Interaktions- effekt zwischen Tabakrauchen und psychischen Störungen aus. Danach triggert Rauchen zunächst die Entstehung von psychischen Störungen bei genetisch disponierten Personen und wird später zur Symptomlinderung benutzt. Regelmäßiger Nikotinkonsum trägt so langfristig zur Chronifizierung der psychischen Störungen bei.

Die common factor models postulieren eine gemeinsame Ätiologie der Tabakabhängigkeit und anderer psychischer Störungen. Tabak- bzw. Nikotinabhängigkeit stellt selbst eine psychische Störung mit Gemeinsamkeiten hinsichtlich neurobiologischer, kognitiver, persönlichkeitsbezogener oder sozialer Risikofaktoren und Entstehungsmechanismen mit a) übrigen Substanzstörungen (z. B. dopaminerges System) und b) anderen psychischen Störungen (beispielsweise serotonerges System bei Major Depression) dar.

Angesichts der ätiologischen Bedeutung und der anhaltend hohen Raucherquote unter COPD-Patienten stellt sich die Frage nach den krankheitsspezifischen Barrieren für einen erfolgreichen Rauchstopp und eine nachhaltige Tabakabstinenz. COPD-Patienten haben durchaus eine hohe Bereitschaft, mit dem Rauchen aufzuhören, versuchen das aber viel seltener und mit weniger Erfolg als der Durchschnittsraucher.

Großer Wille, geringer Erfolg

In einer britischen Studie (Shahab et al., 2006) wurde mit etwa 70 Prozent eine hohe Aufhörmotivation unter COPD-erkrankten Rauchern festgestellt. Die Aufhörbereitschaft ist besonders ausgeprägt bei symptomatischen Patienten, die die Symptome ihrer Krankheit vorwiegend auf das Rauchen attribuieren. Allerdings zeigten COPD-Patienten zugleich eine wesentlich höhere Anzahl erfolgloser Aufhörversuche in der Anamnese sowie eine deutlich geringere Erfolgsrate bei der hausärztlich gestützten Tabakentwöhnungsbehandlung im 6-Monats-Follow-up.

Ein Grund dafür dürfte in dem meist erheblich unterschätzten Suchtpotenzial von Tabak liegen. Etwa jeder zweite regelmäßige Raucher muss als suchtkrank betrachtet werden. Unter den chronisch Atemwegskranken fällt dieser Anteil überproportional hoch aus.

Auch der skizzierte Zusammenhang von COPD und psychischer Komorbidität könnte für die überdurchschnittliche Raucherquote und Rückfallrate bei COPD-Patienten ursächlich sein: Die ausgeprägte psychische Komorbidität bei COPD- Patienten, insbesondere mit affektiven Störungen, legt die Vermutung nahe, dass es eine Teilgruppe innerhalb der Atemwegspatienten gibt, die aufgrund ihrer depressiven Symptome besondere Probleme bei der Tabakabstinenz aufweisen.

Zigarette als Selbstmedikation

Tabakrauchen wird von Personen mit (unentdeckten) psychischen Störungen oftmals zur „Selbstbehandlung“ ihrer depressiven Symptome eingesetzt. Umgekehrt kann es im Nikotinentzug zu schweren symptomatischen Exazerbationen und Rezidiven der affektiven Störung kommen (z. B. dysphorische Zustände, Suizidgedanken).

Aktuelle Befunde weisen darauf hin, dass das Tabakrauchen als Hauptrisikofaktor für COPD zugleich als moderierende Variable für Depressionen eine bedeutende Rolle spielt und somit möglicherweise als gemeinsame Entstehungsursache in Betracht kommt. Vielleicht spiegelt die besondere Schwierigkeit bei der Tabakentwöhnung rauchender COPD-Patienten – zumindest einer substanziellen Teilgruppe – den triadischen Zusammenhang zwischen (latenter) depressiver Symptomatik, intuitiven Selbstmedikationsversuchen zur Linderung der psychischen Störung mittels Nikotin sowie der daraus resultierenden erhöhten Rückfallrate im Entzug wieder. Langfristig kommt es dabei durch das Rauchen sowohl zu einer Verschlechterung der COPD-Symptome als auch zu neuronalen Veränderungen, die zur Chronifizierung der Depression beitragen.

Empirische Daten fehlen noch

Der hypothetisierte Zusammenhang zwischen COPD, affektiver Komorbidität und Tabakrauchen ist empirisch bislang noch nicht befriedigend untersucht worden. Die epidemiologischen Befunde aus den Teilgruppen depressiver Raucher und depressiver COPD-Patienten legen allerdings nahe, dass die Tabakentwöhnung bei COPD-Patienten mit depressiver Komorbidität mit besonderen Barrieren verbunden sein dürfte, da das Rauchen potenziell eine funktionale Bedeutung für die Reduktion der affektiven Symptome und damit für die Stabilisierung des subjektiven Wohlbefindens der Patienten gewinnt.

Wahrscheinlich sind die frühzeitige Detektion psychischer Begleiterkrankungen und deren angemessene Behandlung von zentraler Bedeutung für den Therapieerfolg der Tabakentwöhnung, aber auch für den langfristigen Krankheitsverlauf und eine erfolgreiche Therapie der COPD-Grunderkrankung. Insofern sollte künftig verstärkt auf die psychische Komorbidität von COPD-Patienten geachtet und ihnen eine psychiatrische oder psychotherapeutische Vor- und Begleitbehandlung angeraten und vermittelt werden. Diese sollte einer professionellen Tabakentwöhnungsbehandlung gegebenenfalls vorgeschaltet werden.

Prof. Dr. Stephan Mühlig ist Ordinarius für Klinische Psychologie und Psychotherapie am Institut für Psychologie der TU Chemnitz.

Der ungekürzte Originalartikel „Psychische Rauchstoppbarrieren. Zum Zusammenhang von Rauchen und Depressionen bei COPD- Patienten“ inklusive der Literaturangaben ist erschienen in „Pneumologie“ 13/2016,174-180 DOI:10.1007/s10405-015-0028-8, © Springer Verlag

Stephan Mühlig

, Ärzte Woche 36/2016

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