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Allgemeinmedizin 17. September 2014

Dobar dan und Salam, Doktorica

Moderne Behandlungsansätze berücksichtigen sowohl das Geschlecht als auch den sozioökonomischen Hintergrund der Patienten, insbesondere bei Migrantinnen.

Aus der soziokulturellen Diversität der Bevölkerung erwachsen neue Herausforderungen für urbane Gesundheitssysteme. Diese betreffen vor allem jene Bereiche der Gesundheitsversorgung (z. B. Krankenhäuser und Arztpraxen), in denen die Wechselwirkungen zwischen Gender, sozioökonomischem Status und Ethnizität besonders deutlich werden. Probleme führen zu Barrieren und Missverständnissen in der Arzt­Patienten-Interaktion und können die medizinische Versorgung beeinträchtigen.

Das Geschlecht spielt im Zusammenhang mit Gesundheit und Gesundheitsversorgung eine wichtige Rolle. Sowohl genetische und biologische als auch sozial bedingte und verhaltensbezogene Faktoren beeinflussen die Entstehung von Krankheiten. Die Prävalenz von Krankheiten, das Risikoverhalten, das Erleben der Krankheit und die Präsentation von Symptomen sowie die Inanspruchnahme von Angeboten im Gesundheitswesen können geschlechtsspezifisch variieren.

Auch im deutschen Sprachgebrauch unterscheidet man mittlerweile zwischen „Sex“ und „Gender“, wenn es um geschlechtsspezifische Aspekte und Fragestellungen zur Gesundheit von Männern und Frauen geht. „Sex“ beschreibt das biologische Geschlecht und Unterschiede auf der biologischen Ebene, wie etwa im Bereich der Gene, der Hormone oder der Anatomie. „Gender“ beschreibt das soziale Geschlecht und bezieht sich z. B. auf die individuelle Wahrnehmung von Gesundheit und Krankheit sowie daraus resultierendes Verhalten. Diese Differenzierung und auch der Terminus „Gendermedizin“ haben mittlerweile Eingang in die medizinische und gesundheitspolitische Diskussion gefunden. Gender wird durch äußere Einflüsse geformt und ist damit ein soziales Konstrukt und variabel. Aus den Sozial­ und Kulturwissenschaften wissen wir, dass Geschlecht und Geschlechterverhältnisse nicht losgelöst vom gesellschaftlichen, historischen, politischen und kulturellen Rahmen betrachtet werden können. Die Geschlechtszugehörigkeit ist jedoch nur eine von mehreren Variablen, die Einfluss auf die Gesundheit von Frauen und Männern hat. Weitere wichtige Determinanten sind: Alter, sozioökonomischer Status, Bildungsgrad und Ethnizität.

Ethnische und soziokulturelle Diversität sind mittlerweile ein Kennzeichen der urbanen Zentren, insbesondere in den wirtschaftlich entwickelten Gesellschaften weltweit. Im Kontext mit Globalisierung, internationaler Migration und Flüchtlingsströmen verzeichnen auch europäische Länder seit Jahren eine zunehmende Heterogenität der Bevölkerung. Dieser demografische Trend wird auch in Zukunft anhalten. Die Gesundheitssysteme stehen deshalb vor neuen Herausforderungen, um für alle Bevölkerungsgruppen eine gleich hohe Versorgungsqualität zu gewährleisten sowie die unterschiedlichen Zielgruppen in der Bevölkerung mit geeigneten Maßnahmen zur Gesundheitsförderung zu erreichen.

Die Rolle von Sex und Gender

Um die geschlechtsspezifischen Unterschiede im Hinblick auf Gesundheit, Gesundheitsverhalten, Diagnose und Therapie diskutieren und beachten zu können, ist es notwendig, zwischen Sex und Gender zu unterscheiden.

Unterschiede, die auf biologischen Faktoren (Sex) basieren, inkludieren z. B. die reproduktiven Funktionen oder die Konzentration von Sexualhormonen. Die Bedeutung geschlechtsspezifischer Unterschiede wurde in der klinischen Medizin insbesondere für kardiovaskuläre Erkrankungen und Diabetes erforscht.

Im Unterschied dazu wird Gender mit psychosozialen Faktoren wie etwa Verhaltensmuster und Lebensstil assoziiert, die den Umgang mit Krankheit oder den Zugang zur Gesundheitsversorgung oder die Arzt­Patient­Interaktion beeinflussen. Sex und Gender können jedoch nicht vollkommen getrennt voneinander betrachtet werden. Sie beeinflussen sich in vielen Bereichen.

Die Gendermedizin versteht sich heute als interdisziplinäres Feld und hat sich – ausgehend von der Frauen­ und Geschlechterforschung – auf der Grundlage von Erkenntnissen mehrerer Wissenschaftsdisziplinen wie den Sozialwissenschaften, der Public­Health­Forschung und der klinischen Medizin entwickelt. Ihr interdisziplinärer Zugang erforscht biologische und psychosoziale Unterschiede zwischen Männern und Frauen, die sowohl das Gesundheitsbewusstsein als auch die Entstehung von Krankheiten und den Umgang damit betreffen.

Soziale Determinanten von Gesundheit bei der Migration

Ein aktueller WHO­Report verweist auf beträchtliche gesundheitliche Ungleichheit sowohl innerhalb als auch zwischen den Staaten der WHO­Region Europa. Im Zusammenhang mit der Wirtschaftskrise haben sich seit 2008 die Unterschiede in der Bevölkerungsgesundheit und Lebenserwartung deutlich verschärft. Zudem trug zu einer gestiegenen Arbeitsmigration innerhalb des europäischen Raums bei. Bedingt durch die gestiegene Zuwanderung aus den unterschiedlichsten Ländern, ist die soziokulturelle Diversität in der europäischen Region so groß wie nie zuvor. Nach den Angaben der WHO leben hier etwa 75 Mio. Menschen mit Migrationshintergrund und Angehörige ethnischer Minderheiten. Mittlerweile liegt etwa sowohl in Deutschland als auch in Österreich der Anteil an Menschen mit Migrationshintergrund bei fast einem Fünftel der Bevölkerung.

Je niedriger der sozioökonomische Status eines Menschen ist, desto schlechter seine Gesundheit. Trotz verschiedener Anstrengungen, die Gesundheitssituation der Gesamtbevölkerung zu verbessern und Unterschiede im Gesundheitsstatus zu beseitigen, die auf sozial-bedingte Faktoren wie den erschwerten Zugang zur Gesundheitsversorgung, die soziale Exklusion oder Armut zurückzuführen sind, finden sich in etlichen europäischen Ländern nach wie vor eine höhere Morbiditäts­ und Mortalitätsrate für die sozial Benachteiligten.

Migration und Gesundheit

Der Zusammenhang zwischen Migration und Gesundheit ist komplex. Dem Geschlecht und dem sozioökonomischen Status als wichtige Determinanten von gesundheitlicher Ungleichheit kommt in mehrfacher Hinsicht Bedeutung zu. Ein Hauptproblem zur Erfassung von migrationsspezifischen Gesundheitsproblemen ist der Mangel an entsprechenden Daten. Außerdem besteht Unklarheit darüber, wer nun zur Gruppe der „Migranten“ oder zur Gruppe „ethnischer Minderheiten“ zählt, sowie über die Anzahl dieser Menschen in den einzelnen Ländern. Zudem existieren in den meisten EU­Ländern (mit Ausnahme von Großbritannien und den skandinavischen Länder) kaum verlässliche Daten über deren Gesundheitsstatus und Inanspruchnahme der Gesundheitseinrichtungen.

Laut Erhebungen sind Migranten in europäischen Ländern im Vergleich höheren Gesundheitsrisiken ausgesetzt, die im Zusammenhang mit folgenden sozialen Determinanten von Gesundheit stehen: Belastende wirtschaftliche und soziale Lebenssituation durch Beruf, finanzielle Probleme (höhere Arbeitslosigkeit), schwierige Wohnsituation oder rechtliche Unsicherheiten bezüglich des Aufenthaltsstatus. Ihr Gesundheitszustand ist im Allgemeinen schlechter als der der Mehrheitsbevölkerung.

Migration oder Flucht sind mit psychischen Belastungen verbunden: Durch den Verlust gewohnter sozialer Netzwerke, durch den Akkulturationsdruck in der Aufnahmegesellschaft oder aufgrund der alltäglichen Erfahrung von sozialer Ausgrenzung sowie Diskriminierung, die insbesondere bei Asylsuchenden zum Tragen kommen. Alle diese Faktoren tragen dazu bei, dass bei Zuwanderern und Asylsuchenden psychische Probleme häufiger auftreten als in der Mehrheitsgesellschaft. Nach neuesten wissenschaftlichen Erkenntnissen gehört Stress durch belastende Lebensumstände zu den wichtigsten sozialen Determinanten für Gesundheit.

Die psychischen Belastungen durch die Migration zeigen sich auch in einer höheren Rate an psychosomatischen Befindlichkeitsstörungen und Schmerzsymptomen sowie höherem Medikamentenkonsum. Es wird jedoch davor gewarnt, diese Generalisierung undifferenziert auf alle Migrantengruppen zu übertragen, denn diese unterscheiden sich ja, inkludieren Arbeitsmigranten, Flüchtlinge und Asylwerber, Auslandsstudierende, Saisonarbeiter, Opfer von Frauenhandel oder traumatisierte Menschen (Folter und Gewalt) und Migranten ohne Papiere.

Geschlecht und Arbeitssituation

Frauen und Männer sind von Migration unterschiedlich betroffen. Sie kommen nicht nur aus unterschiedlichen soziokulturellen Lebenswelten, sondern unterscheiden sich auch hinsichtlich der Motive, die sie veranlasst haben, ihre Heimat zu verlassen. Laut aktuellem Bericht von Rechel et al. haben beide Geschlechter häufig eine schlechtere berufliche Qualifikation, woraus sich eine ungünstige Positionierung am Arbeitsmarkt ergibt. Männer sind häufiger in Berufszweigen tätig, in denen schwere körperliche und gesundheitsschädigende Arbeit mit hoher Unfallgefahr sowie Stressbelastung durch Schicht­ und Nachtarbeit geleistet wird. Im Alter zählen dann Erkrankungen des Stütz­ und Bewegungsapparats mit Rückenschmerzen und Wirbelsäulenproblemen und chronische Erkrankungen im Magen­Darm-Bereich zu den typischen Gesundheitsproblemen.

Frauen sind häufiger als Arbeiterinnen in Fabriken und in Dienstleistungssparten tätig, z. B. als Reinigungskräfte in Hotels oder Krankenhäusern. Andererseits werden beide Geschlechter trotz einer in vielen Fällen vorhandenen höheren beruflichen Qualifikation durch eine Schlechterstellung im Arbeitsvertrag und bei den Arbeitskonditionen benachteiligt. Am Beispiel Spaniens zeigt sich dies besonders deutlich: Ein Großteil der Arbeitskräfte mit Migrationshintergrund arbeitet dort in Bereichen, die auch als „3D­Jobs“ bezeichnet werden: „dirty, demanding and dangerous“. Arbeitsmigranten sind auch weit seltener Mitglieder von Gewerkschaften oder Berufsgruppen, die ihnen rechtlichen Schutz bieten könnten.

Für einen Teil von ihnen kommt ein höheres Risiko für Herz­Kreislauf­Erkrankungen oder Diabetes zum Tragen, da sowohl spezielle lebensstilbezogene Risikofaktoren (wie ungesunde Ernährung, Rauchen, Übergewicht und Bewegungsmangel) als auch genetische Prädispositionen beschrieben wurden. Der Zugang zu Gesundheitseinrichtungen kann für Zuwanderer aus unterschiedlichen Gründen erschwert sein. Dies gilt insbesondere für neu ankommende Migranten und Asylwerber. Zu diesen Barrieren zählen: Sprachschwierigkeiten, Informationsdefizite über das Gesundheitssystem, ein geringer sozioökonomischer Status, die eigene Einschätzung von Gesundheitsproblemen oder kulturspezifische Vorstellungen über Krankheitsursachen. Frauen sind durch Migration besonders betroffen. Migration kann zwar eine Chance zur Verbesserung der Lebensumstände, aber auch eine Belastung und somit ein gesundheitliches Risiko für die Frauen darstellen. Migrantinnen können mitunter mehrfach sozial benachteiligt sein: sowohl in ihrer Position als Ausländerin auf dem Arbeitsmarkt mit einer häufig strukturellen Schlechterstellung gegenüber inländischen Arbeitnehmerinnen als auch hinsichtlich ihrer Doppelbelastung durch Familie und Haushalt. Wie eine Studie aus Wien ergeben hat, sind Haushaltsformen mit bis zu 6 bis 8 Personen und mehreren Generationen in Migrantenfamilien aus der Türkei und dem ehemaligen Jugoslawien nicht selten. Hierdurch sind einerseits familiäre Unterstützungsnetzwerke gegeben. Andererseits kommt es zwischen den Generationen und Geschlechtern im Zusammenleben häufig zu Spannungen, verursacht durch migrationsbedingte Veränderungen traditioneller Wertesysteme, geschlechtsspezifische Rollenerwartungen und Moralvorstellungen.

Soziokulturelle Diversität in Gesundheitseinrichtungen

Nicht nur in den Krankenhäusern und Arztpraxen der klassischen Einwanderungsländer (USA, Kanada und Australien), sondern auch in den europäischen Ländern ist die soziale, kulturelle und religiöse Diversität der Patienten mit unterschiedlichen Sprachen und Lebensstilen eine Herausforderung. Migrations­ und Flüchtlingsbewegungen der letzten Jahre haben Menschen aus Afrika und Asien nach Europa gebracht, die sich in verschiedenen Charakteristika von den ersten Migranten aus dem Mittelmeerraum ab den 1960er-Jahren unterscheiden. Die Begegnungen zwischen dem Personal und den Patienten finden zunehmend in einem interkulturellen Setting statt.

Generell macht es in jeder ArztPatienten-Reaktion einen Unterschied, welche Geschlechter sich hier begegnen. Das Geschlecht und die Geschlechterrollen sind bedeutende Faktoren, die die ärztliche Kommunikation und die soziale Interaktion sowie auch die Inanspruchnahme ärztlicher Hilfe beeinflussen. Auch der soziale Gradient hat Einfluss auf die Arzt­Patient­Interaktion und damit auf den Therapieverlauf. Gendersensibilität ist für alle Bereiche der Arzt­Patient­Interaktion gefordert, da deren Qualität eine wesentliche Komponente der Gesundheitsversorgung ist.

Fremdsprachigkeit und die unterschiedlichen Kulturen von Menschen mit Migrationshintergrund (oder Fluchterfahrung) bedeuten eine Herausforderung für das Personal in Krankenhäusern und Arztpraxen. Verständigungs­ und Versorgungsprobleme aufgrund sprachlicher Barrieren sind besonders kritisch, da Kommunikation eine wichtige Voraussetzung für das Informationsgespräch, die Anamnese und die Behandlung ist. Zudem geht es um den Aufbau einer Vertrauensbasis zu den Patienten. Fehlende oder mangelnde Sprachkenntnisse können beispielsweise das „Nicht­Einhalten“ von Nachsorgeterminen, vermehrte und oftmals unnötige diagnostische Untersuchungen oder geringere Therapietreue zur Folge haben. Professionelle Dolmetsch­Dienste kommen trotz vieler Bemühungen aller Seiten viel zu selten zum Einsatz. Babitsch et al. konnten in einer Studie an drei gynäkologischen, internen und Notfallabteilungen in Berlin belegen, wie wichtig diese sind.

Gendersensible Ansätze im Kontext von Diversität

Maßnahmen zur Gesundheitsförderung und Gesundheitsversorgung müssen neben der Geschlechterperspektive jedoch auch andere Dimensionen von Diversität und deren Überschneidungen mit Geschlecht beachten und ihre wechselseitige Wirkung auf Gesundheitsprobleme analysieren, um entsprechende Interventionen auf Ebene der Gesundheitspolitik durchsetzen zu können. Mit Blick auf mögliche geschlechtsspezifische Zugangsbarrieren in bestehenden Gesundheitseinrichtungen sind die Empfehlungen von Celik et al. interessant: 1) zu prüfen, ob der Anteil an männlichen und weiblichen Ärzten an einer Gesundheitseinrichtung gleich hoch ist – was wünschenswert wäre – und 2) ob Gender-Training für das Personal zur Förderung eines geschlechtsbewussten Gesundheitssystems beitragen könnten.

Die Geschlechterfrage stellt eine Querschnittthematik dar, die einerseits jenseits von sozialer Schichtzugehörigkeit und ethnischer Gruppenzugehörigkeit behandelt werden muss, da sie eine übergeordnete Rolle im Hinblick auf Diversität einnimmt. Andererseits kann Geschlecht/ Gender nicht isoliert von der sozioökonomischen Situation und von anderen sozialen Variablen betrachtet werden, wie das folgende Beispiel zeigt:

Vor allem in der Gynäkologie und Geburtshilfe kommt der „Triade von Geschlecht, Körper und Kultur“ und dem Spannungsfeld von „Frau“ und „fremd“ eine große Bedeutung zu. Dies verlangt nach Gender­Sensitivität. Wenn es etwa um die geburtshilfliche Betreuung einer afrikanischen Migrantin aus Somalia geht, die genital beschnitten ist (FGM/ female genital mutilation), können mit Blick auf ihre biopsychosoziale Befindlichkeit mehrere belastende Faktoren zusammentreffen: 1) die gesundheitlichen und medizinisch relevanten Folgen von FGM, 2) eine schwierige Lebenssituation aufgrund sozioökonomischer Probleme in der Migration, 3) das Erleben von Diskriminierung, und 4) besteht die Gefahr, dass diese Patientin im klinischen Setting als „interessanter Fall“ vorgeführt wird.

Ausblick

Trotz des hohen Wissensstandes über wesentliche, gesundheitsrelevante Unterschiede zwischen Frauen und Männern sind die diesbezüglichen Erkenntnisse bis dato weder in der allgemeinen Gesundheitsversorgung noch in der Prävention und der Behandlung zahlreicher Erkrankungen befriedigend umgesetzt. Die Beachtung geschlechtsspezifischer Aspekte würde jedoch sowohl für Frauen als auch für Männer von größerem Nutzen sein, als der praktizierte „One­size­fits all“­Zugang.

Um geschlechtssensible Ansätze im Rahmen des Diversitätskonzepts in das Gesundheitssystem zu implementieren, wird (Celik et al.) eine ganzheitliche Vorgehensweise unter Einbeziehung der Berufsgruppenebene, der Organisationsebene und der Ebene der Gesundheitspolitik vorgeschlagen. Folgende Maßnahmen werden für diese drei Bereiche empfohlen: 1) Auf der Berufsgruppenebene die Entwicklung von gendersensiblen MedizinCurricula und Gender­Trainings im Rahmen der Berufspraxis, 2) auf der Organisationsebene eine Balance zwischen weiblichen und männlichen Fachkräften anzustreben und für den Klinikbereich Richtlinien für einen besseren Umgang mit Diversität zu schaffen und 3) dafür zu sorgen, dass alle diese Maßnahmen von allen Kooperationspartnern in der Gesundheitspolitik durchgeführt werden.

Als beispielhaft für die Entwicklung von gendersensiblen Medizin­Curricula und eines geschlechtergerechten Ansatzes in der Forschung seien hier das interdisziplinäre Zentrum für Geschlechterforschung in der Medizin (GiM) an der Berliner Charité, die Gender Medicine Unit an der Medizinischen Universität Wien sowie die Medizinische Universität in Innsbruck genannt. Diese lässt hoffen, dass auch weitere Maßnahmen, wie etwa Gender­ und Diversity­Trainings im Rahmen der Berufspraxis in naher Zukunft umgesetzt werden, um für alle Frauen und Männer ungeachtet ihres sozialen und kulturellen Hintergrunds, ihrer sexuellen Orientierung und ihres individuellen Lebensstils die gleichen Zugangsmöglichkeiten zum Gesundheitssystem und eine gleich hohe Versorgungsqualität zu gewährleisten.RM

Prof. Dr. Anita Rieder ist Leiterin am Zentrum für Public Health, Institut für Sozialmedizin, MedUni Wien. Dr. Christine Binder-Fritz ist ebenfalls dort tätig.

Der ungekürzte Originalartikel ist im „Bundesgesundheitsblatt“ 9/2014, © Springer Verlag erschienen. Die Literaturangaben finden Sie außerdem auf www.springermedizin.at.

Universitätslehrgang

Der Lehrgang „Transkulturelle Medizin und Diversity Care“ der MedUni Wien vermittelt praxisnahes Hintergrundwissen über den Einfluss von soziokulturellen Prägungen auf das Gesundheits- und Krankheitsverhalten, den Umgang mit dem Körper, migrationsbedingte psychosoziale Belastungen und spezifische Gesundheitsprobleme von Migranten, sowie deren Vorstellungen und Erwartungen bezüglich der Behandlung.

Fakten: Fünf Semester in deutscher und englischer Sprache. Beginn: Oktober 2014. Kosten: 12.500.- Euro; Weitere Infos: http://bit.ly/1rTw2hW

 

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Christine Binder-Fritz und Anita Rieder, Ärzte Woche 38/2014

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