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© (2) Dr. Andreas Ruhdorfer
Dr. Erwin Riess

Prof. Dr. Rudolf Likar

 
Innere Medizin 27. Juni 2016

Postoperativen Schmerz lindern

Gut: Die Konzepte zum Schmerzmanagement sind vorhanden. Schlecht: Die Umsetzung fehlt.

Der Schlüssel für eine funktionierende Schmerztherapie ist eine gute Zusammenarbeit zwischen Ärzten und Pflegepersonal. Ohne deren Mithilfe sei es unmöglich, ein adäquates Konzept umzusetzen, so Experten.

„Die Schmerzchronifizierung beginnt mit dem akuten Schmerz,“ erklärt Prim. Prof. Dr. Rudolf Likar, MSc, Leiter der Abteilung für Anästhesiologie und Intensivmedizin am Klinikum Klagenfurt. „Und wir brauchen nicht nur ein postoperatives, sondern auch ein präoperatives Schmerzmanagement.“ Schließlich werden z. B. Patienten mit Schenkelhalsfrakturen mehrmals umgelagert. „Und dort beginnt die Schmerzverstärkung und die Schmerzbahnung“, warnt Likar. „Da muss man sich nicht wundern, wenn diese Patienten postoperativ mehr Schmerzen haben als erwartet.“

Je nach Operation ist nicht nur der Anteil an CPSP (chronic post-surgical pain) unterschiedlich, sondern auch der Anteil an neuropathischen Schmerzen (Gerbershagen HJ, Schmerz 2013; 27:81-96). Gerade nach kleinen Eingriffen (Appendektomie, Tonsillektomie, Cholezystektomie) wird der Schmerz unzureichend behandelt. Likar: „Wenn einer sagt, das ist nur ein kleiner Eingriff, der hat das Anatomiewissen wahrscheinlich verloren.“

Frauen und Patienten mit präoperativen Schmerzen klagen öfter über postoperative Schmerzen, aber auch jene mit starken Schmerzen in den ersten postoperativen Tagen und Wochen, wenn diese Schmerzen eine große neuropathische Komponente enthalten. Dagegen besteht eine negative Korrelation mit dem Alter des Patienten. Weitere Risikofaktoren für die Entwicklung chronischer postoperativer Schmerzen sind Hyperalgesie, eine eingeschränkte deszendierende Hemmung, intraoperative Nervenläsionen, offene Eingriffe (im Vergleich zu minimalinvasiven), Wundinfektion, frühe postoperative sekundäre Hyperalgesie. Zu den psychologischen Faktoren gehören Angst und schmerzbezogenes Katastrophisieren sowie das Gefühl einer geringen Kontrolle über die postoperativen Schmerzen.

Schlüssel für eine gute Schmerztherapie ist eine gute Zusammenarbeit zwischen Ärzten und Pflegepersonal. Schmerzmessung ist ja deren Aufgabe und ohne deren Mithilfe ist es unmöglich, ein adäquates Konzept umzusetzen, sagt Likar.

Die PATHOS-Umfrage (Benhamou D et al. Pain. 2008; 136:134–41) ergab unter anderem, dass nur auf etwa der Hälfte aller chirurgischen Stationen mindestens einmal täglich gemessen wird und nur bei 62,7 Prozent routinemäßig der Schmerz erfasst wird, zumindest in Ruhe. „Das ist zu wenig“, meint Likar. „Sie müssen den Schmerz messen, wenn der Patient sich bewegt. Er muss husten können, er muss sich bewegen können.“

Auch in Sachen Aufklärung besteht laut PATHOS Nachholbedarf. In fast 12 Prozent der Institutionen fehlt demnach die Aufklärung über das Thema Schmerz völlig und etwa ein Drittel enthält den Patienten Informationen über den Schweregrad der zu erwartenden Schmerzen, die erwartete Schmerzlinderung, therapeutische Optionen oder Applikation der Analgetika vor. Obwohl Studien zeigen, dass die Patientenzufriedenheit gut mit den präoperativ erhaltenen Informationen korreliert (Niemi-Murola L et al. Pain Manag Nurs. 2007; 8:122–29). Das Österreich hier nicht besser ist als die europäischen Nachbarn wurde 2011 bestätigt (Kinstner C et al. Anaesthesist 2011; 60:827–834).

„Es bestehen Unsicherheiten bezüglich der Verantwortlichkeiten“, erklärt Likar die Probleme. „Es fehlt oft Allgemeinwissen, Protokolle werden nicht eingehalten und es mangelt an Erfahrungsaustausch zwischen den Ärzten und dem Pflegepersonal.“ Die Frage nach einem Budget speziell für die Personalschulung im postoperativen Schmerzmanagement verneinen 87,8 Prozent der Institutionen, nur 12,2 Prozent haben ein solches Budget, wie die Arbeit von Kinstner ergab, an der auch Likal mitwirkte. Bei PATHOS gibt ein Drittel der Ärzte an, dass die Einrichtung, in der sie arbeiten, keinerlei Schulungen zum postoperativen Schmerzmanagement anbietet, obwohl die European Society of Regional Anaesthesia and Pain Therapy regelmäßige Schulungen für das gesamte am Schmerzmanagement beteiligte Personal empfiehlt. Schließlich wiesen Harmer und Davies schon 1998 nach, dass die Zahl der Schmerzpatienten nach Schulung des Personals signifikant sinkt (Harmer M and Davies KA. Anaesthesia. 1998;53:424–30). Einen Akutschmerzdienst haben nur etwa 40 Prozent der Spitäler, in einem Viertel der Häuser fehlt eine Einrichtung für postoperatives Schmerzmanagement.

Likar zitiert Kinstner: „Obwohl moderne schmerztherapeutische Konzepte im internationalen Vergleich ähnlicher Frequenz zum Einsatz kommen und die Aufmerksamkeit des medizinischen Personals vergleichsweise hoch ist, besteht hierzulande weiterhin ein hohes Defizit an standardisierter Schmerzerfassung und Richtlinien zur standardisierten Gabe von Analgetika auf chirurgischen Normalstationen. Eine rasche Verbesserung ist daher in Form von Maßnahmen wie der Einrichtung von Akutschmerzdiensten, krankenhausweiter Schmerzdokumentation und Behandlungsalgorithmen sowie einer verstärkten Fortbildung von nichtanästhesiologischem ärztlichem und pflegerischem Personal zu fordern.“

Livia Rohrmoser, Ärzte Woche 26/2016

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