zur Navigation zum Inhalt
© blickwinkel/Samot / picture alliance
 
Immunologie 24. Mai 2016

Sie musste ja unbedingt joggen

Dem Heuschnupfen nicht hilflos ausgeliefert: Diagnostik und Therapie der saisonalen Rhinitis allergica.

Eine 39-jährige Patientin, Frau A., kommt zur Erstvorstellung in die allergologische Spezialsprechstunde. Sie leidet seit ihrer Jugend — hauptsächlich in den Monaten April bis Juli — unter starken rhinokonjunktivitischen Beschwerden, vor allem mit Niesreiz, Rhinorrhoe und nasaler Obstruktion sowie Juckreiz der Augen. Wie kann ihr geholfen werden?

Heuschnupfen ist eine häufige immunologische Erkrankung, die gerne bagatellisiert wird, obwohl sie die Lebensqualität der betroffenen Patienten erheblich beeinträchtigen kann. Auch kann sich in vielen Fällen ein allergisches Asthma bronchiale im Sinne eines Etagenzuwachses entwickeln. Hiergegen bietet allein die allergenspezifische Immuntherapie einen gewissen Schutz. Die symptomatische Therapie, v. a. mit Antihistaminika und topischen Steroiden, hat dagegen keine positiven Langzeiteffekte vorzuweisen.

Entscheidend für den Erfolg einer spezifischen Immuntherapie ist neben der Auswahl eines Präparats mit gut dokumentierter Wirksamkeit und Sicherheit sowie einer guten Therapieadhärenz durch den Patienten v. a. die richtige Indikationsstellung. Dafür ist eine exakte Allergiediagnostik erforderlich, die klinisch „stumme“ von klinisch relevanten Sensibilisierungen differenziert.

Frau A. berichtet, dass sie sich bisher mit rezeptfrei erhältlichen Medikamenten aus der Apotheke „über Wasser gehalten“ hat. Einen Arzt hat sie wegen ihrer Rhinoconjunctivitis allergica noch nicht konsultiert, da es sich ja „nur“ um einen Heuschnupfen handelt. In den letzten Jahren haben die Symptome deutlich zugenommen, sodass sie sich in den Beschwerdemonaten — auch mit den Medikamenten — kaum mehr in die Natur traut. Sie ist eine leidenschaftliche Joggerin, pausiert jetzt jedoch in der besagten Jahreszeit, weil wiederholt eine recht ausgeprägte Atemnot mit teilweise giemendem Atemgeräusch auftrat. Dass sie nicht mehr Joggen kann, belastet sie sehr.

Zudem kommt es bei Genuss diverser Obstsorten zu unangenehmen Sensationen im Mundbereich, insbesondere bei Äpfeln und Kirschen ist dies so eindrücklich, dass sie dieses Obst überhaupt nicht mehr isst.

Als sie in der Apotheke nach stärkeren Antiallergika fragte, wurden ihr von der Apothekerin die Vorstellung bei einem Allergologen und eine „Spritzkur“ gegen die Allergie empfohlen. Der Pricktest ist der gebräuchlichste Test zum Nachweis einer Sensibilisierung auf ein Typ-I-Allergen. Hierbei werden kleine Tropfen eines kommerziell erhältlichen Allergenextraktes auf die intakte Haut auf- und mit einer Lanzette in die Haut eingebracht. Dort kann das Allergen an IgE-Antikörper auf der Oberfläche von hautständigen Mastzellen binden und die Zellen zur Degranulation bringen. Die ausgeschütteten Mediatoren, u. a. Histamin, führen neben der Induktion von Juckreiz zu einem Erythem und zur Quaddelbildung.

Während früher die Auswertung des Pricktests häufig semiquantitativ im Vergleich zur Positivkontrolle Histamin erfolgte und teilweise auch das Erythem mit einbezogen wurde, erfolgt heute die Bewertung allein anhand des Quaddeldurchmessers. Ein Durchmesser > 3 mm wird als positives Ergebnis gewertet.

Gewöhnlich wird eine Standard-Batterie von Allergenen getestet. Diese setzt sich aus regional bedeutsamen Allergenen zusammen und kann im Einzelfall um fraglich relevante Allergene ergänzt werden.

Im Frühling und Sommer können Bäume — Birke wie auch Esche — und Gräser, aber auch Kräuter wie Beifuß und Glaskraut oder Schimmelpilze, v. a. Alternaria, relevant sein. Die Patientin zeigt positive Befunde für die getesteten Allergene mit Ausnahme von Alternaria. Bei der vorliegenden polyvalenten Sensibilisierung sowie im Hinblick darauf, dass durch die Anamnese eine eindeutige Bewertung der klinischen Relevanz der einzelnen Sensibilisierungen nicht möglich ist, schließen wir im nächsten Schritt eine In-vitro-Diagnostik zur Messung spezifischer IgE-Antikörper an.

Wird durch den Pricktest eine Sensibilisierung auf bestimmte Allergenquellen nachgewiesen, liefert eine Bestimmung von IgE gegen die Extrakte der jeweiligen Pflanzen i. d. R. keine zusätzlichen Informationen. Einen Extrakttest in vivo (Hautpricktest) und in vitro (FEIA = Fluorescent-Enzyme Immuno-Assay, früher meist RAST = Radio-Allergo-Sorbent-Test) durchzuführen, ist somit meist redundant.

Die Güte des Tests ist in erster Linie von der Qualität des Extraktes abhängig und kann von Allergenquelle zu Allergenquelle sowie von Hersteller zu Hersteller erheblich variieren. Aus Pollen lassen sich wässrige Extrakte zur Hauttestung zumeist relativ gut herstellen. Deutlich schwieriger ist dies im Bereich der Aeroallergene, für Milben, Tiere sowie v. a. für Schimmelpilze.

Für manche Allergene scheint der FEIA dem Pricktest überlegen zu sein, sodass im Einzelfall eine IgE-Messung mit einem Extrakt ergänzend zum Pricktest sinnvoll sein kann. In den meisten Fällen liegt die Überlegenheit des FEIA aber darin, dass mit dieser Methodik aufgeschlüsselt werden kann, gegen welche Allergenkomponenten der Patient im Detail sensibilisiert ist. Gerade bei polyvalenten Sensibilisierungen gegen unterschiedliche, botanisch nicht verwandte Pflanzen ist eine Sensibilisierung auf ein Panallergen relativ wahrscheinlich. Das in unseren Breiten häufigste Panallergen ist Profilin. Hierbei handelt es sich um ein Protein, das mit hoher Strukturhomologität in sämtlichen Pflanzen und daher auch in unbekannter Konzentration in den Extrakten vorkommt.

Bildet ein Patient IgE gegen Profilin, kann dieses an verschiedene Profiline in unterschiedlichsten Extrakten binden und hierdurch Tests mit solchen Extrakten — sei es in vivo oder in vitro — „falsch positiv“ werden lassen. Um Provokationstests zu sparen, die mit einem relativ großen Aufwand verbunden sind, sollten positive Pricktestbefunde, die durch eine genuine Sensibilisierung hervorgerufen sind von Sensibilisierungen, die durch Panallergene oder kreuzreaktive Kohlenhydratdeterminanten (CCD) verursacht sind, auf anderem Weg differenziert werden.

Wie lassen sich in Frage kommende Auslöser eingrenzen?

Im o. g. Fall ist es bis zu diesem Zeitpunkt nicht möglich zu bewerten, welche der gefundenen Sensibilisierungen den Heuschnupfen auslöst. Aufgrund der Anamnese rhinokonjunktivitischer Beschwerden von April bis Juli kann lediglich bei der Sensibilisierung auf Glaskraut (Hauptblüte August/September) recht sicher gesagt werden, dass diese ohne klinische Relevanz ist. Bei den übrigen vier Sensibilisierungen (Hauptblüte: Birke März/April, Esche April, Gräser Mai bis Juli und Beifuß Juli/August) muss zunächst angenommen werden, dass sie für die Symptombildung mit verantwortlich sind. Praktisch würde das bedeuten, dass bei Frau A. mit den genannten Allergenen jeweils eine nasale oder alternativ konjunktivale Provokationstestung durchgeführt werden muss.

Der ungekürzte Originalartikel „Dem Heuschnupfen nicht hilflos ausgeliefert“ ist erschienen in „MMW – Fortschritte der Medizin“ 4/2016, DOI 10.1007/s15006-016-7882-0, © Springer Verlag.

springermedizin.de, Ärzte Woche 21/2016

Zu diesem Thema wurden noch keine Kommentare abgegeben.

Mehr zum Thema

<< Seite 1 >>

Medizin heute

Aktuelle Printausgaben