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Allgemeinmedizin 9. Dezember 2013

Vitamine – besser als ihr Ruf

Pharmazeuten decken Mängel von Vitaminstudien auf.

Supplementationstherapien mit Mikronährstoffen sind in den letzten Jahren in Verruf geraten. Zu Unrecht, meinen die beiden Pharmazeuten Dipl. pharm. Uwe Gröber, Leiter der Akademie für Mikronährstoffmedizin in Essen, und Mag. Pharm. Norbert Fuchs, Institut für Nährstofftherapie Lungau GmbH, Salzburg. Ernährungsmedizinische Anamnese, Status kontrollieren, Mängel möglichst nach physiologischen, also komplexen Gesichtspunkten kompensieren – so sollte ihrer Meinung nach die Devise im Umgang mit Vitaminen, Spurenelementen und Mineralstoffen lauten.

Innerhalb der letzten zwei Jahrzehnte sind eine Reihe von Studien erschienen, die den Sinn des therapeutischen Einsatzes einzelner Mikronährstoffe relativieren oder in Frage stellen. „Einzelne dieser Studien beeindrucken mit hohen Fallzahlen und mit dem hohen Impact Factor des Journals, in dem sie publiziert wurden“, sagt Fuchs. Aber hohe Fallzahlen alleine können ein methodisch falsch angelegtes Studiendesign nicht retten …

Vitamin A und E: Redoxpartner haben gefehlt

Nach einem anfänglichen Hype in den 1990er Jahren erfuhr der Ruf des Alpha-Tocopherol, auch Vitamin E genannt, einen dramatischen Einbruch. 1994 kam nämlich die ATBC (Alpha-Tocopherol, Beta-Carotene Cancer Prevention)-Studie zu dem Ergebnis, dass antioxidative Vitamine die Gesamtmortalität und auch die Lungenkrebsmortalität bei Rauchern erhöhen. Aber, so Fuchs: „Rauchen führt nicht spezifisch zu einem Mangel an Vitamin E und A, sondern auch zu einem Mangel an Vitamin C und anderen Antoxidantien.“ Ersetzt man nur einen Teil der Vitamine, kann die erwünschte Wirkung nicht eintreten: „Eine oxidoreduktive Koppelung zwischen zwei zentralen Antioxidantien wie Alpha-Tocopherol und Beta-Carotin ist ohne Niacin, Selen, Riboflavin, Vitamin C und Bioflavonoide als physiologische Redoxpartner nicht einmal im Ansatz möglich.“ Bei der Supplementierung von Vitaminen muss immer der physiologische Kontext berücksichtigt werden, betont Fuchs. „Das wurde in der ATBC-Studie verabsäumt.“

Derselbe Fehler wurde zwei Jahre später in der CARET-Studie gemacht (Omenn GS et al.: J Natl Cancer Inst 1996). Hier wurde Lungenkrebsrisikopatienten Beta-Carotin und Retinol verabreicht. „Auch bei dieser Studie stellt sich mir die Frage: Was haben sich die Autoren von der Supplementierung zweier isolierter Carotinoide eigentlich erwartet?“, sagt Fuchs. „Abgesehen von der physiologischen Kybernetik des oxidoreduktiven Stoffwechsels kannte man zu dieser Zeit schon über 700 verschiedene Carotinoide aus Obst und Gemüse – Carotinoide, die denkbar unterschiedliche physiologische Schutzfunktionen zeigen. Dass Beta-Carotin, in isolierter Form appliziert, prooxidativ wirkt, war ebenfalls bereits aus Untersuchungen von Werner Kollath bekannt.“

Keinesfalls dürfe also aus den Resultaten dieser Studien geschlossen werden, dass Tomaten und Karotten keinen präventiven Effekt auf das Krebsrisiko hätten – so geschehen in den Schlagzeilen so mancher Publikumsmedien.

Vitamin C: inaktive Form verabreicht

„Vitamin C mindert die Wirkung von Chemotherapien“, hieß es vor fünf Jahren in diversen Schlagzeilen, nachdem eine präklinische Studie ebendies an Mäusen festgestellt hatte ( Heaney ML et al.: Cancer Res 2008 ). Gröber hat sich das Studiendesign genauer angesehen und festgestellt: „Hier haben Mäuse Dehydro-Ascorbinsäure bekommen. Das ist nicht Vitamin C, wie es üblicherweise verabreicht wird, sondern eine oxidierte und damit inaktive Form davon.“

Vitamin C in seiner aktiven Form Ascorbat ist laut Gröber sogar äußerst hilfreich in der unterstützenden Behandlung von Tumorpatienten, wie er anhand anderer Studien darlegt: Zum einen kann es die Nebenwirkungen der Chemotherapie reduzieren ( Vollbracht et al.: In Vivo 2011 ). Zum anderen werden Hochdosis-Vitamin C-Infusionen (60 bis 100g) erfolgreich gegen z. B. Pankreaskarzinome eingesetzt (PACMAN-Studie: Welsh JL et al.: Cancer Chemother Pharmacol 2013 ).

Vitamin D: überdosiert

„Vitamin D schützt nicht vor Atemwegsinfekten“ war die Conclusio einer anderen, im renommierten Journal JAMA publizierten Studie (Lindner et al.: JAMA 2012). Die Supplementierung von 100.000 IE Vitamin D pro Monat konnte in dieser Studie die Häufigkeit und Schwere von Atemwegsinfekten nicht reduzieren. Tatsache ist, so Gröber, dass sich viele Wohlstandskrankheiten auf dem Boden eines Vitamin-D-Mangels entfalten – nicht nur Osteoporose, sondern auch Herzinfarkt, Schlaganfall, Diabetes, Krebs und Autoimmunerkrankungen.

Ein Vitamin-D-Mangel stellt also ein mehrfaches Gesundheitsrisiko dar. Gröber empfiehlt die Kontrolle des Vitamin-D-Status dementsprechend nicht nur bei Osteoporoserisiko, sondern auch bei Diabetikern, kardiovaskulären Erkrankungen und metabolischem Syndrom.

Der 25(OH)D-Spiegel im Serum sollte idealerweise zwischen 40 und 60 ng/ml liegen, um langfristig negative Folgen auf die Gesundheit zu vermeiden. In oben erwähnter Studie wurde aber Menschen Vitamin D verabreicht, die ohnehin normale Blutspiegel hatten. „Ein Effekt auf Atemwegsinfekte kann durch eine weitere Anhebung der Serumspiegel klarerweise nicht erreicht werden“, sagt Gröber. „Ein Mangel an Vitamin D führt dagegen sehr wohl zu gehäuften Infektionen der oberen Atemwege.“

Ein weiterer Kritikpunkt Gröbers an der JAMA-Studie: „Vitamin-D-Dosierungen von 100.000 IE pro Monat werden in der Regel nur bei ausgesprochen schwerem Vitamin-D-Mangel eingesetzt. Üblicherweise wird Vitamin D eher täglich oder wöchentlich in geringeren Dosen verabreicht.“ Es sei „verwunderlich, dass bei den gesunden Probanden keine Intoxikationen aufgetreten sind.“

Selen: Ausgangsspiegel nicht beachtet

Es gibt aber auch Beispiele für gelungene Vitaminstudien. Als „Glücksfall“ bezeichnet Fuchs die 1993 publizierte „Linxian-Studie“ ( Blot WJ et al.: J Natl Cancer Inst 1993 ). Ausgangspunkt war die Beobachtung, dass in der gleichnamigen chinesischen Region eine auffällig hohe Inzidenz von Ösophagus- und Magenkarzinomen bestand, die einerseits auf die Ernährungsweise (viel gebratenes Fleisch, wenig Obst und Gemüse), andererseits auf den Selen-armen Boden zurückgeführt wurde. In vier Studienarmen wurde die Bevölkerung daraufhin entweder mit Vitamin A + Zink, mit Riboflavin + Niacin (Vitamin B2 und B3), mit Vitamin C + Molybdän oder aber mit Beta-Carotin + Selen +Vitamin E behandelt.

„Nach vier Jahren zeigte sich in der Gruppe 4 bereits ein deutlicher Rückgang in der Gesamtmortalität und in der Krebsmortalität“, berichtet Fuchs. „Ein Glücksfall war diese Studie deswegen, weil die Region Linxian ein Selen-Mangel-Gebiet ist und hier mit Beta-Carotin, Selen und Vitamin E eine gute und im Sinne des biologischen Redox-Recyclings wirksame Kombination von Antioxidantien eingesetzt wurde.“

Dass heute so gut wie keine Nachfrage mehr nach Selen besteht, ist vor allem auf die 16 Jahre später durchgeführte SELECT-Studie (Lippmann et al.: JAMA 2009) zurückzuführen. „Selen verursacht Diabetes“ und „Studie gestoppt: Vitamin E und Selen mit potenziellen Risiken verbunden“ – so lauteten die Schlagzeilen, die nach der Publikation der Studie durch die Medien gingen.

In dieser Studie erhielten Männer, die über 50 Jahre alt waren , entweder Selen, Vitamin E, beides oder Placebo. Primärer Endpunkt war die Auswirkung der Supplemente auf die Prostatakarzinominzidenz. Die Studie wurde abgebrochen, nachdem diesbezüglich kein protektiver Einfluss festgestellt wurde. Ein kritischer Blick auf das Studiendesign zeigt jedoch: „Die Probanden hatten allesamt schon vor Studienbeginn ausreichend hohe Selen-Serumspiegel. Außerdem hat man ihnen Selen in einer Form verabreicht, die im Körper akkumuliert“, so Gröber. Nach vier Jahren Behandlung wiesen die Probanden extrem hohe Selen-Spiegel auf, litten an Haarausfall, Fatigue und anderen Beschwerden. „Man hat diese Männer also mit regelrecht Selen vergiftet“, sagt Gröber.

Was die Diabetesinzidenz betrifft, so sei diese niemals ein Endpunkt der Studie gewesen. Die Inzidenzsteigerung durch Selen war auch statistisch nicht signifikant. Dennoch wurde sie von den Medien aufgegriffen und verbreitet, was der Selentherapie schließlich den „Todesstoß“ versetzte, so Gröber.

In Wahrheit erfülle Selen eine wichtige Funktion für die Insulinausschüttung und viele andere physiologische Vorgänge im Körper. „Fakt ist auch, dass die Ackerböden in Europa – im Gegensatz zu Australien oder Amerika – arm an Selen sind, sodass die Bevölkerung hierzulande die empfohlenen Selen-Serumspiegel von mindestens 135µg/ml selten erreicht.“ Eine Supplementierung sollte immer unter laufenden Kontrollen der Selenspiegel erfolgen. Wegen der geringeren Akkumulationsgefahr und besseren therapeutischen Steuerbarkeit seien anorganische Selenverbindungen zu bevorzugen.

„Justizirrtum“: JAMA-Metaanalyse

Gut gemeint, aber schlecht durchgeführt ist nach Meinung von Fuchs und Gröber auch die von Bjelakovich et al. 2007 publizierte Metaanalyse zur Wirkung und Sicherheit antioxidativer Vitamine. Diese kam zu der Schlussfolgerung, dass Selen und Vitamin C hinsichtlich der Mortalitätssenkung wirkungslos seien, und dass Vitamin A, E und Beta-Carotin das Mortalitätsrisiko sogar erhöhen.

Warum es sich bei dieser Analyse seiner Meinung nach um einen „Justizirrtum“ handelt, erläutert Fuchs so: „Es wurden verschiedene Studien mit ganz verschiedenen Patientengruppen in einen Topf geworfen. Außerdem beschränkte sich die Selektion auf Studien mit ein bis vier Mikronährstoffen, was eine Verleugnung des physiologischen Kontextes darstellt. Vitamine, Mineralstoffe und Spurenelemente sind keine Arzneimittel und können deshalb auch nicht nach pharmakologischen Kriterien und Parametern geprüft werden“, sagt Fuchs. „Sie sind keine Einzelkämpfer, sondern Hand-in-Hand-Werker. Dies zeigt sich unter anderem auch daran, dass Mikronährstoffe aus natürlichen Quellen komplexere Wirkung zeigen als isolierte Verbindungen.“ Nährstoffdefizite seien als pathophysiologische Dysbalancen zu sehen und entsprechend nach physiologischen Kriterien auszugleichen.

Das eigentliche Problem sehen Fuchs und Gröber darin, dass Patienten durch einzelne Studienergebnisse und falsche Schlussfolgerungen verunsichert werden und auf effektive und hilfreiche Therapieoptionen verzichten, wie z. B. auf Vitamin E: „Eine einzige Studie hat genügt: Vitamin E ist seither tot“, sagt Gröber. „Das ist bedauerlich, weil es zum Beispiel bei Gelenksbeschwerden vielen Menschen gut geholfen hat.“

Krebspatienten brauchen Vitamin D und Selen

Der Einsatz von Vitaminen und anderen Mikronährstoffen hat nach Meinung von Fuchs und Gröber einen sehr hohen präventiven und therapeutischen Stellenwert, müsse aber anamnestisch und labordiagnostisch kontrolliert werden: „Nahrungsergänzung ist durchaus sinnvoll, besonders dann, wenn wenig Obst und Gemüse und/oder viel Fast Food gegessen wird.“ Denn die meisten Nahrungsmittel heutzutage sind industriell verändert, wodurch Nährstoffe verloren gehen. Rauchen und Alkohol tun ein Übriges dazu.

Vor allem für Krebspatienten sei eine ausreichende Versorgung mit Mikronährstoffen essenziell. Gröber berichtet: „71 Prozent der Krebspatienten haben einen Selenmangel, bei über 90 Prozent haben wir einen Vitamin-D-Mangel festgestellt“.

Mit der Supplementierung von Antioxidantien und anderen Mikronährstoffen wie Selen, L-Carnitin und Vitamin D könne das Ansprechen auf Radio- und Chemotherapie verbessert, Nebenwirkungen verringert und die Mortalität gesenkt werden. Vor jeglicher Supplementierung, ob bei Tumorpatienten oder Gesunden, sollten aber die jeweiligen Blutspiegel kontrolliert werden, ob überhaupt ein Mangel vorliegt.

„Grundsätzlich sollte jede Substitution mit Mikronährstoffen labordiagnostisch validiert werden“, betont Gröber. Das beinhaltet Blutspiegelmessungen vor Beginn der Therapie und die Überwachung der Serumspiegel sowie der Zielparameter während der Behandlung.

Quelle: „Können Vitamine lügen?“, Vortragsabend der Nährstoff Akademie Salzburg, Wien, 7. November 2013

Literaturhinweise:

Gröber: Selen in der komplementären Onkologie; Med Monatsschr Pharm 2010

Gröber: Mikronährstoffe; Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft 2011

Gröber et al.: Komplementärer Einsatz von Antioxidanzien und Mikronährstoffen in der Onkologie; Der Onkologe 2013

Gröber et al.: Vitamin D : Update 2013 ; Deutsche Apotheker Zeitung 2013

www.mikronaehrstoff.de

C. Lindengrün, Ärzte Woche 50/52/2013

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