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© Mathias Ernert, Chirurgische Klinik,Universtitätsklinikum Heidelberg
 
 
Allgemeinmedizin 11. September 2012

Vorsicht Wechselwirkung!

Von der interprofessionellen Zusammenarbeit von Arzt & Apotheker am Krankenbett profitiert nicht nur der Patient.

Die Optimierung der Arzneimitteltherapie am Krankenbett erfordert neben entsprechendem Fachwissen auch zeitliche Ressourcen, die im Klinikalltag zu wenig vorhanden sind. Pharmakologische Fragestellungen werden durch Ärzte nur in einem Drittel der Fälle recherchiert.

Neben dem Zeitfaktor führen mangelndes Problembewusstsein, Fehleinschätzung der Relevanz einer Interaktion oder unerwünschten Arzneimittelwirkung, ein Mangel oder ein Überangebot an evidenzbasierter Information zu Komplikationen mit der Medikation.

Studien zur Arzneitherapiesicherheit zeigen auf, dass vier bis zehn Prozent der Krankenhausaufnahmen auf unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW) zurückzuführen und 17 bis 33 Prozent der UAW Arzneimittelinteraktionen zuzuschreiben sind (Abb. 1).

Analgetika (NSAR, Opioide), Diuretika, ACE-Hemmer, orale Antikoagulantien/Thrombozyten-Aggregations-Hemmer und Psychopharmaka zählen zu den besonders problematischen Arzneimittelgruppen. So wurden in den USA zwischen 3.000 und 16.000 Todesfälle pro Jahr aufgrund von Komplikationen unter NSAR-Therapie verzeichnet. Dazu zählen Hämorrhagien im oberen und unteren GI-Trakt, die sich in Kombination mit Antidepressiva (SSRI, SNRI, TCA), Antikoagulantien (Cumarine, Thrombininhibitoren, Faxtor-Xa-Hemmer, Heparin), Thrombozytenaggregationshemmern (ASA, Clopidogrel, Prasugrel, Ticagrelor) oder Corticoiden im Sinne einer synergistischen, pharmakodynamischen Interaktion verstärken können. Indiziert ist ein Magenschutz mit PPI bei Dauertherapie mit NSAR oder ASA bei folgenden Risikogruppen:

  • Alter › 65a
  • gastrointestinale Ulcera in der Anamnese
  • Komedikation mit Thrombozyten-Aggregations-Hemmern, Antikoagulantien, Steroiden oder SSRI.

Eine zu großzügige Auslegung der PPI-Indikation leistet jedoch einer Clostridium-difficile-Diarrhoe Vorschub und erhöht das Frakturrisiko moderat.

NSAR verschlechtern vor allem bei Vorschädigung die Nierenfunktion, erhöhen das kardiovaskuläre Risiko, können zu Elektrolytentgleisungen (Hyponatriämie/Hyperkaliämie) und erhöhten Transferasen in der Leber führen. Bei längerfristiger Einnahme verringern sie die Wirkung von Diuretika und Antihypertensiva.

Auch ACE-Hemmer, Diuretika und Antidepressiva sind häufig ursächlich an Elektrolytverschiebungen beteiligt. ACE-Hemmer und kaliumsparende Diuretika (Spironolacton, Triamteren, Epleneron, Amilorid) führen über die Blockade des RAAS zur verminderten Aldosteronaktivität und können bei Vorliegen zusätzlicher Risikofaktoren wie renale Insuffizienz, Diabetes mellitus, dekompensierte Herzinsuffizienz, Flüssigkeitsmangel oder höheres Alter zu Hyperkaliämie führen. Die Komedikation mit NSAR, Trimethoprim oder Kalium verschärft das Risiko für lebensbedrohliche Arrhythmien.

Das Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion (SIADH) tritt häufig in der Therapie mit Psychopharmaka auf. Bei dieser Form der Hyponatriämie kommt es zu einer gemäß der Serumosmolarität inadäquat hohen Freisetzung von ADH (Adiuretin). Dadurch wird vermehrt freies Wasser in der Niere rückresorbiert, was zu einer Verdünnungshyponatriämie mit einem Abfall der Blutsalze (hypoosmolare Hyponatriämie) führt. Neben verschiedenen Erkrankungen des ZNS, Lungenerkrankungen, malignen und endokrinen Erkrankungen oder nach neurochirurgischen Eingriffen können Arzneimittel diese unerwünschte Arzneimittelwirkung begünstigen (Tab. 1 und Tab. 2)

Die Therapie des SIADH liegt je nach Schweregrad der neurologischen Symptomatik in der Restriktion der Flüssigkeitszufuhr (Überwässerung), der vorsichtigen Substitution von Natriumchlorid (Essen nachsalzen, hypertone NaCl-Lösung) und der eventuellen Gabe von Schleifendiuretika.

Interaktionen auf pharmakokinetischer Ebene können sich mit den Thrombozyten-Aggregations-Hemmern Clopidogrel und Ticagrelor sowie den Opioiden Tramadol und Dihydrocodein ergeben. Clopidogrel, Tramadol und Dihydrocodein sind „pro-drugs“ und werden erst durch Verstoffwechselung in der Leber (Oxidation in Phase I) zum wirksamen Metaboliten aktiviert. Wird dieser Schritt bei Clopidogrel durch PPI wie Omeprazol oder Esomeprazol über das Isoenzym CYP2C19 gehemmt, nimmt die plättchenaggregationshemmende Wirkung signifikant ab. Im Falle von Tramadol und Codein sinkt die analgetische Wirkung durch Komedikation mit CYP2D6-Inhibitoren (z.B. Duloxetin, Venlafaxin, Levomepromazin, Paroxetin, Amiodaron etc.) deutlich, die proserotonergen unerwünschten Arzneimittelwirkungen dagegen bleiben bestehen. Werden in dieser Kombination neben SSRI oder SNRI noch weitere serotonerg wirkende Arzneimittel wie Lithium, Linezolid, Carbamazepin, Triptane, Johanniskrautextrakt etc. gegeben, erhöht sich das Risiko für ein Serotoninsyndrom.

Vorsicht ist bei Kombination von Ticagrelor mit starken CYP3A- und P-gp-Modulatoren (Clarithromycin, Ketokonazol, Diltiazem, Simvastatin, Digoxin) geboten: Die Dosis von Ticagrelor sollte wegen Blutungsgefahr ebenso reduziert werden wie. von Simvastatin und Digoxin (Blutspiegelerhöhungen) oder die Kombination ist überhaupt zu vermeiden.

Fazit

Durch regelmäßige Visitenbegleitungen, Teilnahme an Teambesprechungen und Einsicht in die Krankengeschichte der Patienten verschafft sich die Klinische Pharmazeutin einen Einblick in den Stationsalltag. Dadurch kann sie ihr pharmazeutisches Wissen sozial kompetent auf mehreren Ebenen qualitätssichernd einbringen: bei der Arzneistoff- und Arzneiformauswahl, in der Dosisanpassung, bei Organinsuffizienzen, zu Interaktionen, zu unerwünschten Arzneimittelwirkungen bei Arzneistoff-Inkompatibilitäten und beim Therapeutischen Drug Monitoring (TDM). Dies trägt zu mehr Sicherheit & Ökonomie im Umgang mit Arzneimitteln bei, wovon nicht nur Ärzteschaft & Pflege, sondern vor allem der Patient profitiert.

Autorin: Mag. pharm. Sonja Mayer, aHPh

Klinische Pharmazeutin an der LNK Wagner-Jauregg, 4020 Linz

e-mail:  

Review: Mag. Martina Anditsch, Donauspital SMZ Ost

Literatur:

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Internetquellen:

www.mediq.ch , www.uptodate.com  

www.psychopharmaka-austria.at  

S. Mayer & M. Anditsch, Apotheker Plus 7/2012

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