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Pulmologie 5. April 2016

Ein berechenbarer Feind

Expertenbericht: Höheres Lebensalter gilt als Risikofaktor für eine Pneumokokkenpneumonie.

Die Pneumonie gehört zu den am weitesten verbreiteten Infektionskrankheiten weltweit. In Mitteleuropa sind die häufigsten Erreger der ambulant erworbenen Pneumonie (CAP) Pneumokokken. Problematisch ist diese Form der Pneumonie aufgrund der hohen Pathogenität der Pneumokokken, auch wenn es sich meist nicht um eine invasive Erkrankung handelt. Daher ist bei Risikopersonen eine Impfung anzuraten.

Schon Sir William Osler (1849 bis 1919) erkannte, dass Infektionskrankheiten todbringend für den Menschen sind, allen voran die Pneumonie. „Pneumonia may well be called the friend of the aged. Taken off by it in an acute, short, not often painful illness, the old man escapes those ‚cold gradations of decay‘ so distressing to himself and to his friends“. Er beobachtete, dass die meisten Pneumonie-Patienten starben.

Allerdings hat sich dies in der heutigen Zeit dank verbesserter Diagnostik, kalkulierter Antibiotikatherapie und verbesserten Präventionsstandards deutlich verändert. Die Pneumonie, meist verursacht durch Streptococcus pneumoniae, gehört zu den häufigsten Infektionskrankheiten und ist mit einer hohen Sterblichkeit assoziiert, vor allem im höheren Lebensalter und bei eingeschränkter Funktionalität. Durch konsequentes Impfen als Präventivmaßnahme auch im Erwachsenenalter kann dem erfolgreich entgegengewirkt werden.

In der Gruppe der geriatrischen Patienten findet man sie häufiger als bei Jüngeren. Die Inzidenz der CAP mit einer stationären Krankenhausaufnahme liegt bei den älteren Erwachsenen, mit 164,3 Fällen pro 10.000 Personen von 80 Jahren und älter am höchsten. Pro Jahr sterben 1,6 Mio. Menschen an einer Pneumokokkeninfektion und hierbei ist die Pneumonie bei Hospitalisation und Sterblichkeit führend.

Pneumokokken

Pneumokokken (Streptococcus pneumoniae) sind grampositive Kokken aus der Familie der Streptococcaceae. Mikroskopisch sind Pneumokokken häufig in Form von Diplokokken anzutreffen, können aber auch längere Ketten bilden (z. B. in Blutkulturen). Gesunde Menschen sind mit potenziell lungenpathogenen Mikroorganismen im Oro-Pharynx-Bereich besiedelt, wobei die Abwehrmechanismen des Respirationstraktes eine Erkrankung verhindern. Bei Stress oder starker Unterkühlung kommt es durch vorübergehende Minderung der unspezifischen Abwehr zu einem Ungleichgewicht und so einer endogenen Infektion. Kulturell erscheinen Pneumokokken als vergrünende Streptokokken (α-Hämolyse auf Schafblutagar).

Streptococcus pneumoniae existiert in über 40 Serogruppen mit 90 verschiedenen Kapsel-Polysaccharid-Typen. Die Polysaccharidkapsel, der Virulenzfaktor der Pneumokokken, hemmt die Phagozytose.

Pneumonie-Häufigkeit

Die Pneumokokken gehören zu den häufigsten Infektionserregern der Welt. Pneumokokken verursachen einem systematischen Review zu Folge 12 bis 85 Prozent aller Fälle von CAP in Europa. Laut einer aktuellen Studie aus England mit rund 25.000 stationären CAP-Patienten ist die Pneumokokkenpneumonie die häufigste Form. Auch in Deutschland sind Pneumokokken mit 30 bis 50 Prozent der wichtigste Erreger einer CAP. Er spiegelt die Hauptlast der Pneumokokkeninfektionen wider, assoziiert mit einer hohen Mortalität. Die geschätzte Inzidenz der CAP liegt in Deutschland bei 370–100 Fälle/100.000 Patientenjahre. Die deutschen CAPNETZ-Daten belegen in einer Studie mit 7400 Patienten ebenfalls, dass Pneumokokken der häufigste Erreger der CAP sind, die 30- und 180-Tages -Letalität beträgt dabei 4,9 bzw. 7,5 Prozent.

Maximal ein Viertel invasiv

Die von Pneumokokken ausgelösten Erkrankungen können sowohl invasiv (Bakteriämie, Meningitis) als auch nicht invasiv (Otitis, Sinusitis, Pneumonie) sein. Von den Pneumonien verläuft lediglich maximal ein Viertel invasiv, mit einer Bakteriämie bis hin zur Sepsis, d. h. der größte Anteil der Pneumokokkenpneumonien verläuft ohne positive Blut- oder Pleurapunktatkultur. Die Hauptlast wird durch die nicht invasive Pneumokokkeninfektion belegt und darunter besonders die CAP.

Pneumokokkenpneumonie

Die Erkrankung beginnt gemeinhin abrupt mit hohem Fieber, oft auch mit Schüttelfrost, Husten und schmerzhafter Atmung. Im Alter treten diese typischen Symptome seltener auf, was die Diagnostik erschwert. Bei alten Menschen zeigt sich eine Lungenentzündung häufig nur mit geringfügigem Husten und wenig Auswurf, einer erhöhten Atemfrequenz, Abgeschlagenheit, Schwäche, Gewichtsverlust oder Delir (Verwirrtheitszustand) als einziges initiales Symptom. Mitunter besteht kein oder kaum Fieber. Für die Diagnosestellung müssen neben einem neuen Infiltrat zu den klinischen Zeichen mindestens zwei Zusatzsymptome nachgewiesen werden.

Sollte die Thoraxröntgenaufnahme einen unauffälligen Befund ergeben, ist bei begründetem klinischem Verdacht dennoch von einer Pneumonie auszugehen und die Röntgenaufnahme kann, wenn nötig, nach 24 bis 48 Stunden wiederholt werden. Eine routinemäßige Kontrollröntgenaufnahme ist nicht erforderlich, entscheidend sind das Erreichen stabiler Vitalwerte (Herzfrequenz, Blutdruck, Atemfrequenz, Körpertemperatur, periphere Sauerstoffsättigung) und die klinische Besserung. Der Nachweise eines Anstiegs des C-reaktiven Proteins (CRP) ist im Zusammenhang mit der klinischen Beurteilung richtungsweisend für eine Pneumonie.

Das CRP, erstmals beschrieben 1930 von Tillet und Francis als Präzipitationsreaktion des Serums von Pneumonie-Patienten mit dem C-Polysaccharid der Pneumokokken, ist eines der wichtigsten Proteine, die in der Akut-Phase-Reaktion ansteigen. Deutlich sensitiver ist das Procalcitonin als empfindlicher Marker für eine bakterielle Infektion.

Der geriatrische Patient

Auch bei typisch geriatrischen Patienten sind S. pneumoniae und Haemoph. influenza die führenden Pneumonieerreger. Höheres Lebensalter gilt als Risikofaktor für eine Pneumokokkenpneumonie, wobei immer beachtet werden muss, dass die Komorbiditäten, die den geriatrischen Patienten ja kennzeichnen, von großer Bedeutung sind. Etwa 50 Prozent der über 55-Jährigen und 80 Prozent der über 80-Jährigen leiden unter zwei oder mehr chronischen Erkrankungen; 24 Prozent der über 80-Jährigen an fünf oder mehr chronischen Erkrankungen. Besonders kritisch stellt sich die Situation bei den über 65-Jährigen und den geriatrischen Patienten dar. Dieses Kollektiv stellt 80 Prozent der hospitalisierten CAP-Fälle und wird von einer hohen Letalität begleitet, die bei funktionell eingeschränkten Bewohnern und Langzeitpflegeeinrichtungen noch höher liegt.

Pneumokokken sind gegenüber einer Antibiotikatherapie äußerst empfindlich, sodass die Infektiosität – ähnlich wie bei den βhämolysierenden Streptokokken – bereits 24 Stunden nach Beginn einer wirksamen antibiotischen Therapie nicht mehr gegeben ist. Bei ambulanten Patienten können neben Amoxicillin auch Amoxicillin+Clavulansäure, Ampicillin+Sulbactam (Sultamicillin), Cefuroxim(-Axetil), Cefpodoxim, Doxycyclin und Fluorchinolone (Levofloxacin, Moxifloxacin) für die kalkulierte Therapie eingesetzt werden. In der Regel sollte mit einem β-Laktam-Antibiotikum behandelt werden.

Keine neuen Substanzen

In der Antibiotikatherapie gibt es keine neuen Empfehlungen, neue Substanzen sind für die Therapie der Pneumokokkenpneumonie nicht zu erwarten und auch nicht unbedingt erforderlich.

Zwar hat die Resistenz von Pneumokokken gegenüber Makroliden in Deutschland in den vergangenen Jahren zugenommen, aber dies wird von den Experten derzeit nicht als bedrohlich gesehen.

Der Originalartikel „Prophylaxe besonders bei Betagten wichtig“ ist erschienen in „Pneumo News“ 8/2016, DOI 10.1007/s15033-016-0311-3, © Springer Verlag.

Hans Jürgen Heppner, Ärzte Woche 14/2016

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