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Apfalter
Foto: analyse BioLab gmbH

 

Dr. Petra Apfalter, Medizinische Leitung
analyse BioLab GmbH

Institut für Hygiene, Mikrobiologie und Tropenmedizin, Linz
 
Antibiotika 18. November 2010

Antibiotika: "Den Niedergelassenen ein Rüstzeug geben"

Nicht zufällig wurde der aktuelle Antibiotika-Resistenz-Bericht AURES 2009 genau am 18. November dem "European Antibiotic Awareness Day" präsentiert. Grund zur "vorsichtigen Freude" gäbe es in den Krankenhäusern, erklärt Mikrobiologin Petra Apfalter im SpringerMedizin.at Interview. Handlungsbedarf bestehe hingegen nach wie vor im Niedergelassenen Bereich.

SpringerMedizin.at: Welche Ergebnisse des heute präsentierten Antibiotikaberichts sind für Sie besonders erwähnenswert?

Ein wichtiger Gram-positiver Erreger ist sicherlich in Zusammenhang mit MRSA der Staphylococcus aureus. Hier hält der Trend der sinkenden Resistenzen an. Das ist äußerst erfreulich. Im neuen Bericht 2009 liegen wir bei  5,9 Prozent. Wenn wir das mit 2003 vergleichen, da waren es noch 15,3 Prozent. Das ist wirklich toll. Nicht zuletzt, weil die Händehygiene in den Spitälern über die letzten Jahre doch sehr propagiert wurde.

SpringerMedizin.at: Sind Sie mit diesen Ergebnissen zufrieden oder besteht ihrer Meinung nach trotzdem Handlungsbedarf?

Also im Detail sieht man sehr wohl, dass es trotz der positiven Entwicklung Handlungsbedarf gibt. In den Spitälern auf den chirurgischen Abteilungen und auf den Intensivstationen ist die Rate zum Beispiel deutlich höher. 2009 lag in der Chirurgie der MRSA-Anteil von Staphylococcus aureus bei 13 Prozent und auf den Intensivstationen bei 8,5 Prozent. Zum Vergleich: die Hämato-Onkologie liegt bei 1,4 Prozent. Man kann sich also nicht in Sicherheit wiegen und sagen mit der entsprechenden Händehygiene ist es getan, sondern man muss dranbleiben.

Ziel und Weg muss es sein sich mit den Raten an die baltischen und nordischen Länder anzugleichen, mit Zahlen um 1 Prozent. Das müsste Österreich als hochentwickelter Staat auch schaffen. Im internationalen Umfeld gibt es beim Staphylococcus aureus die Sorge der Glycopeptidresistenz, dieses Problem gibt es in Österreich nicht.

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Foto: analyse BioLab gmbH

SpringerMedizin.at: Keim Nummer eins sind sicher die Pneumokokken. Haben wir Penicillinresistenzen zu befürchten?

Da muss man sagen, dass in den letzten Jahren immer wieder nichtempfindliche Stämme in den Berichten aufscheinen. Das kommt daher, dass die Testkriterien im Laufe der Jahre einige Male verändert wurden. Wie ein Keim bewertet wird hängt unter anderem davon ab, ob der Patient eine Lungenentzündung oder eine Menigitis hatte oder ob er eine orale oder eine IV-Therapie erhält. Genauso spielt aber die Verabreichungsdauer und die Substanz eine Rolle.

Das heißt die Breakepoints sind immer andere. Dieses Detailwissen fliest in die Resistenz - Statistik nicht ein. Hätte man das, dann könnte man sagen, dass wir in Österreich kein Problem mit penicillinresistenten Pneumokkoken haben, denn die gibt es einfach nicht.

SpringerMedizin.at: Trotzdem sind die Antibiotika Resistenzen bei den Pneumokokken gerade in Bezug auf die Verschreibepraxis im niedergelassenen Bereich ein großes Thema.

Was wir schon bei den Pneumokkoken haben ist eine Makrolidresistenz, also Erythromycin, Azythromycin oder Clarithromycin das für die Atemwegsinfekte leider sehr oft verschrieben wird. Bei den Makroliden liegt die Resistenzrate leider bei 13,6 Prozent und die geht kontinuierlich nach oben. Im Jahr 2000 lag sie noch bei 5 Prozent, 2002 waren es dann zum Beispiel schon 8 Prozent.

SpringerMedizin.at: Bis zu 90 Prozent der Antibiotika, die in Österreich eingesetzt werden, werden im niedergelassenen Bereich verschrieben. Woran mangelt es?

Die Makrolide sind in diesem Zusammenhang natürlich eine Topgruppe. Die Hauptfrage lautet hier eindeutig: Wann wird überhaupt ein Antibiotikum notwendig? Wir sind Weltmeister im Verschreiben von saisonalen Antibiotika. Das heißt im internationalen Vergleich fällt es extrem auf, dass wir in der kalten Jahreszeit mehr Antibiotika einsetzen als andere Länder, wie zum Beispiel Schweden. Das ist unlogisch, denn in diesem nördlichen Land gibt es genauso Husten, Schnupfen und Heiserkeit.

SpringerMedizin.at: Wie sieht es im niedergelassen Bereich mit der Auswahl des richtigen Antibiotikums aus. Gibt es dazu Zahlen?

Dazu gab es ein Pilotprojekt in Oberösterreich. Das Ergebnis ist ein Handbuch für den niedergelassenen Bereich, wo die wichtigsten Infektionen mit denen der Praktiker konfrontiert wird, zusammengefasst gefasst sind. Dazu wurden dann Therapieempfehlungen erarbeitet. Das heißt, in diesem Handbuch kann der Mediziner einfach nachschlagen. Mit einer Neuauflage ist Anfang nächsten Jahres zu rechnen, da das Handbuch bereits nach kurzer eit vergriffen war.

SpringerMedizin.at: Eines der größten Sorgenkinder der letzten Jahre waren die Chinolone bei E. coli.

Ja und zwar mit einem Höchststand von knapp dreißig Prozent und da gibt es erstmals Grund zur vorsichtigen Freude. 2007 waren wir bei einer Resistenzrate von 25 Prozent, jetzt sind wir bei 20,5 Prozent. Wobei der Chinolonverbrauch interessanterweise nicht zurück ging. Wir haben 2008 begonnen alle Mediziner anzujammern, keine Chinolone mehr zu verschreiben. Das greift jetzt zwei, drei Jahre später, langsam.

Auch wenn die aktuellen Verbrauchdaten aus dem niedergelassenen Bereich jetzt noch gleich hoch sind: im Spitalsbereich gehen sie langsam zurück. Die Rudolfstiftung in Wien ist da zum Beispiel extremst streng und hat die Chinolone drastisch reduziert. Auch andere Häuser haben Maßnahmen ergriffen.

SpringerMedizin.at: Die Cephalosporine der dritten Generation sind auch so ein Sorgenkind

Da gibt es zwei orale Präparate, die vor allem im niedergelassenen Bereich in Österreich massiv verschrieben werden, in anderen Staaten aber nicht. Diese Antibiotika wirkt natürlich nicht nur auf die Keime auf die sie wirken sollen, sondern auch auf alle anderen Keime mit denen wir im Darm mit hunderttausend Bakterien besiedelt sind. Gerade die E.colis sind hier extrem exponiert.

Also wenn der Praktiker hergeht und wegen einer Bronchitis, die ja eine Virusinfektion ist, ein Cephalosporin der dritten Generation oral verschreibt, dann wirkt das auf den E.coli im Darm und bewirkt, dass der gegen diese Substanzen resistent wird. Das ist ein Markergeschichte der Cephalosporine der dritten Generation, und wenn das nicht mehr wirkt, fallen sehr viele Betalaktam Antibiotika aus. Da lagen wir 7,6 Prozent und sind heuer wieder bei 7,6 Prozent. Das ist etwas, das man weiter nach unten treiben muss.

SpringerMedizin.at: Trotzdem liegt Österreich im Gesamtantibiotikaverbrauch im unteren Drittel. Das klingt doch gut.

Aber wenn man genau schaut, dann sieht man, dass wir bestimmte Substanzen, wie zum Beispiel die Chinolone überdurchschnittlich häufig verbrauchen. Die Chinolone werden im niedergelassenen Bereich vor allem für zwei Indikationen besonders häufig verwendet: Für Atemwegsinfekte und Harnwegsinfektionen.

Bei den Atemwegsinfektionen wissen wir, dass ungefähr 90 Prozent nicht durch Bakterien, sondern durch Viren verursacht werden und da wirken die Antibiotika nicht. Dieses Grundbewusstsein fehlt schon beim Patienten, dass Viren und Bakterien zwei unterschiedliche Dinge sind und dass Antibiotika bei viralen Infekten nicht helfen. Das ist ganz wichtig, da der Arzt auch unter Druck steht, wenn der Patient Antibiotika einfordert.

SpringerMedizin.at: Wäre es nicht auch Aufgabe des Arztes den Patienten entsprechend aufzuklären?

Dem niedergelassenen Arzt muss man ein Rüstzeug mitgeben wie er dem gestärkten Patienten gegenübertritt. Ein Arzt tut sich natürlich leichter wenn er ein Klientel hat, das nicht falsche Dinge einfordert. In Belgien laufen zum Beispiel TV Spots, in denen darüber aufgeklärt wird, dass Antibiotika nicht gegen Viren helfen.

SpringerMedizin.at: Das wissen wir seit Jahren und es klingt so, als wäre nichts einfacher als das zu ändern. Warum funktioniert es in der Umsetzung nicht?

Es klingt total banal, aber das hat mit finanziellen Ressourcen zu tun. Für eine Kampagne über alle Medien, inklusive Fernsehen muss man viel Geld in die Hand nehmen. Dazu ist die Situation in Österreich aber noch zu gut.

SpringerMedizin.at: Wie ist ihre Einschätzung für die nächsten Jahre ?

Vom Bundesministerium wird eine 4- Jahresstrategie in Angriff genommen werden, um uns die lebensrettenden Antibiotika auch noch für die Zukunft zu erhalten. Da ist mit Einbildung aller Stakeholder ein „Schlachtplan“ vorgesehen, damit auch in Zukunft gewährleistet wird, dass wir die Antibiotika die wir lebensnotwendigerweise brauchen.

SpringerMedizin.at: Kann an Antibiotikaresistenzen überhaupt isoliert, länderspezifisch sehen, oder spielt da nicht die Globalisierung eine wesentliche Rolle? 

Hier handelt es sich mit Sicherheit um ein globales Problem. Wir leben nicht unter einer Glashaube und die Menschen fliegen viel. Aber auch wenn man in einem Land ist, wo die Killerkeime existieren und man tatsächlich besiedelt wird, muss man noch nicht erkranken. Unangenehm wird es erst wenn dieser Keim einen Infekt macht.

In den nordischen Ländern ist es deshalb schon heute üblich Menschen die aus Gefahren-Ländern einreisen in Quarantäne zu nehmen, um zu untersuchen ob diese mit entsprechenden Keimen besiedelt sind. Diese "search and destroy" - Strategie wird beinhart verfolgt. Das ist mit ein Grund, warum in diesen Ländern die Resistenzrate so niedrig ist.

SpringerMedizin.at: Wie schätzen Sie die Entwicklung der Killerkeime ein?

Denken sie nur an den letzten Sommer, wie da die Killerkeime in den Medien herumgegeistert sind, als Superbakterien aus Indien. Das ist tatsächlich der Trend. Bei uns ist die Entwicklung zwar noch übersichtlich, weil da auch die Gruppe der ESBL noch hineinfällt. Das sind Bakterien, die bei ständiger Antibiotikagabe ß-Lactame bilden, die bewirken dass Aminopenicilline und Cephalosporine der zweiten, dritten und vierten Generation nicht mehr wirken.

Dann wirken nur noch die ganz starken, breiten Antibiotika, die Carbapeneme. Wenn wir diese verstärkt einsetzen müssen, weil wir uns vor den Enzymen fürchten, dann produzieren wir solche Bakterien, wie jene in Indien, wo es dann wirklich schwierig wird. Kommt es mit so einem Bakterium zu einer Infektion, dann braucht man tatsächlich einen Spezialisten. Das ist die Sorge, dahin dürfen wir nicht kommen.

>> Handbuch für die Praxis

Andrea Niemann

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