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Urologie 11. September 2008

Wie viel Testosteron braucht der Mann?

Die Lebenserwartung der Männer wird in den nächsten Jahrzehnten kontinuierlich anwachsen, parallel wird die Zahl der mit steigendem Alter assoziierten Beschwerden und Erkrankungen zunehmen. Die Korrelation zwischen Testosteronspiegel, Alter und Symptomen ist bei Männern bis heute nicht restlos geklärt.

Von den objektiven Erscheinungen eines zu niedrigen Testosteronspiegels stehen die Osteopenie (Osteoporose), Sarkopenie, viszerale Adipositas, Hautatrophie und das atherogene Lipidprofil im Vordergrund. Dies entspricht nach Ansicht der Endocrine Society dem klinischen Bild des Hypogonadismus mit einem erniedrigten Testosteron. Die Libido und die spontanen nokturnalen Erektionen nehmen ab. Neben Libido- und Erektionsverlust geben Männer häufig Schlafstörungen, die Abnahme der intellektuellen Fähigkeit und Aggressivität als Folge der depressiven Verstimmungen an. Da diese Erscheinungen aber auch mit anderen Begleiterkrankungen einhergehen können, ist der Androgenmangel häufig eine von vielen Komponenten. Daher bringt die Hormonersatztherapie bei Patienten mit grenzwertig niedrigen Testosteronspiegel häufig nur eine marginale Verbesserung der Beschwerden.

Wo liegen die Grenzen?

Charakteristisch für den Altershypogonadismus ist, dass die Testosteronspiegel im longitudinalen Verlauf langsam und zu keinem Zeitpunkt während des Lebens rapide abnehmen, eine Ausnahme sind akute Erkrankungen. Bei grenzwertigen Testosteronspiegeln zeigen die Werte die Tendenz, häufiger in den hypogonadalen Bereich zu sinken. Bekanntermaßen nimmt im Alter die Testosteronbiosynthese kontinuierlich ab, wie Gray 2002 zeigen konnte. Ein besonderes Problem bei der Definition von Grenzwerten stellt häufig die Heterogenität der Studienpopulationen und der verwendeten Assays dar. Eine weitere Schlüsselfrage ist die nach der Vergleichbarkeit der Grenzwerte: Gelten für junge Männer dieselben wie für ältere? Sind die an jungen Männern erhobenen Werte für ältere Männer überhaupt relevant?
Die Prävalenz des Androgendefizits schwankt in der Literatur je nach Grenzwertziehung zwischen 30 und 20 Prozent. In einer Querschnittstudie konnten wir zeigen, dass die Grenzwerte bei Männern nach den Kriterien der Massachusetts Male Aging Study deutlich unterhalb der vorher zitierten Grenzwerte liegen.
Während der primäre Hypogonadismus (hypogonadotroper Hypogonadismus – Kallman-Syndrom, Panhypopituarismus, hypergonadotroper Hypogonadismus) im Erwachsenenalter eindeutig die Indikation zur Hormonersatztherapie stellt, ist bei älteren Männern mit einem partiellen Androgendefizit die Datenlage heute nicht ausreichend belegt. Lebensstilfaktoren und Medikamente spielen eine gewichtige Rolle und können klinisch relevanter sein als die altersbedingten Dysfunktionen der HPT-Achse. Bei Männern mit chronischen Erkrankungen (Depression, respiratorische und kardiovaskuläre Insuffizienz, Atherosklerose, Hypertonie, Leberschäden, Diabetes, Neuropathien etc.) wurden um zehn bis 15 Prozent niedrigere Testosteronwerte im Vergleich zu weitgehend gesunden, normalgewichtigen, gleichaltrigen Probanden gemessen. Akute Erkrankungen (Operationen, Infektionen, Myokardinfarkt etc.) können die Testosteronwerte sogar um bis zu 30 Prozent der Ausgangswerte senken. Die Adipositas wirkt sich gravierend mit einer Abnahme bis zu 25 Prozent aus. Nikotin, Stress und physische Aktivitäten werden teils kontroversiell diskutiert.

Testosteron nicht ursächlich am Prostatakarzinom beteiligt

Kontraindikationen bestehen beim bioptisch verifizierten Prostatakarzinom, bei hohen Restharnmengen bedingt durch BPO (benigne Prostataobstruktion) und Polyglobulie, relative Kontraindikationen sind Schlafapnoe-Syndrom und Leberschäden. Die Sorge, durch die Hormonersatztherapie ein latentes Prostatakarzinom durch Testosteron zu stimulieren, ist groß, da diese Möglichkeit durch die intermittierende Androgenblockade bewiesen werden konnte.
Bekanntermaßen nimmt die Prävalenz des Prostatakarzinoms im Alter kontinuierlich zu. 80 Prozent der Männer ab dem achten Lebensjahrzehnt weisen ein latentes Prostatakarzinom auf. Im Gegensatz dazu fällt aber der Testosteronspiegel im Alter kontinuierlich ab, sodass das Testosteron in der Entstehung des Prostatakarzinoms nicht als Ursache angesehen werden kann. Vor Beginn der Hormonersatztherapie muss ein Prostatakarzinom ausgeschlossen werden, der PSA-Wert allein ist nicht zuverlässig. Hugoson konnte 2002 (BJU 1985: 1078) zeigen, dass 27 Prozent der Männer mit einem PSA-Wert > 3 ng/ml im Rahmen einer Screeninguntersuchung ein Prostatakarzinom haben. Thompson bewies in einer Studie, dass 26 Prozent der Männer mit einem PSA-Wert < 4 ng/ml ein Prostatakarzinom aufweisen und zudem bei einem Viertel dieser Männer ein hoher Gleason-Score zu beobachten war. Morgenthaler et al. konnten andererseits zeigen, dass 14 Prozent der Männer mit einem PSA-Wert< 4 ng/ml und einem Serum-Testosteronwert < 3 ng/ml ein Prostatakarzinom haben. Ob nun die Halbierung der PSA-Werte oder andere Veränderungen des PSA-Wertes nach unten als Grenzwerte angesehen werden sollen, wird zurzeit diskutiert.

Untersuchung des Serum-Testosteronspiegels

Zusammenhänge zwischen der Entwicklung eines Prostatakarzinoms und der Höhe des Serum-Testosteronspiegels konnten bis dato nicht nachgewiesen werden. Allein Gann in der Physician Health Study zeigt in einem Beobachtungszeitraum von 6,3 Jahren eine positive Korrelation von Serum-Testosteronspiegel zur Prävalenz des Prostatakarzinoms, zahlreiche andere Studien (sowohl Kohortenstudien als auch nested control studies) konnten keine Korrelation finden. Auch Mohr et al. konnten ebenfalls aus den Daten der Massachusetts Male Aging Study keine Korrelation von Testosteron oder anderen gonadalen Androgenen zur Entwicklung eines Prostatakarzinoms finden. Sowohl unsere Arbeitsgruppe als auch andere Arbeitsgruppen in den USA und Japan konnten jedoch eindeutig zeigen, dass Männer mit niedrigem Testosteronwert häufiger Karzinome mit einem hohen Gleason-Score entwickeln.
Ebenso unklar ist das Verhalten des Prostatavolumens unter Testosteronsubstitution. Die Anzahl der Patienten in den einzelnen Studien ist sehr gering (zwischen 8 bis 31), der Beobachtungszeitraum schwankt zwischen vier und 36 Monaten. Ebenso unschlüssig ist das Ergebnis des prozentuellen Anstieges, dieser schwankt von null bis 86 Prozent, der Grenzwert für die physiologische Zunahme des Prostatavolumens beträgt ein bis zwei Prozent/Jahr. Dürftig ist auch die Datenlage für das Verhalten von PSA und Testosteronsubstitution. Die Patientenzahlen schwanken zwischen acht und 34 Patienten, das Patientenalter zwischen 28 und 78 Jahren, der Beobachtungszeitraum zwischen vier und 36 Monaten. In drei von elf Studien kam es zu einem signifikanten PSA-Anstieg von > 5,8 ng/ml/Jahr, wobei zu bedenken ist, dass der normale Anstieg des PSA-Wertes nicht mehr als 0,8 ng/ml pro Jahr betragen sollte.
Am Markt stehen Andriol-Testocaps, Testo-Gel, welches topisch verabreicht wird, und Testosteronundecanoate-Depot i. m. sowie Testosteron-Implantate zur Auswahl. Die Resorption und Bioverfügbarkeit von Andriol-Testocaps wird durch die Einnahme während der Nahrungsaufnahme mit fetthaltigen Nahrungsmitteln erhöht. Die Dosierung beträgt zwei Mal täglich 40 mg. Testo-Gel ist ein hydroalkoholisches Gel mit nicht konjugiertem Testosteron von 5–10 g, welches einmal täglich topisch appliziert wird. Testosteronundecanoat in öliger Lösung enthält 1.000 mg Testosteronundecanoat und gewährleistet einen kontinuierlichen Spiegel über drei Monate hindurch. Testosteron-Implantate bestehen aus kristallinem Testosteron, wobei 6–8 mg (200 mg pro Pellet) alle vier bis fünf Monate s. c. appliziert werden. Testosteronenanthat wird trotz schlechter Kinetik vor allem wegen der deutlich niedrigen Kosten relativ häufig eingesetzt. Das Problem an dieser Applikationsform liegt darin, dass kurz nach der Applikation deutlich erhöhte Testosteronkonzentrationen auftreten können, welche zu einer deutlichen Steigerung der Aggressivität führen können. Empfehlenswert wären daher niedrigere Dosen in kürzeren Intervallen.

Fazit

Schlüssige Daten für die Hormonersatztherapie beim alternden Mann aus prospektiv kontrollierten Studien sind derzeit noch nicht vorhanden, um eine genaue Kosten-Nutzen-Rechnung für die Testosteronbehandlung zu geben. Abgesehen von den klaren Indikationen beim primären Hypogonadismus sind diese beim sekundären Hypogonadismus oder nach Morales und Lunenfeld Late-Onset Hypogonadismus insgesamt unklar. Der verantwortungsvolle Umgang des verschreibenden Mediziners bleibt daher dem behandelnden Mediziner überlassen – eine sorgfältige Aufklärung des Patienten über das Für und Wider ist unabdingbar.

 Alterskorrigierte Testosteron- und freie Testosteronwerte

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