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Abb. 1: Pruritus und Schwellungen zwei Monate nach der Tätowierung.

Abb. 2: Der histopathologische Befund zeigt eine lymphozytäre Dermatitis.

Abb. 3: Ausgeprägte Schwellungen traten nur in den rot tätowierten Arealen auf.

Abb. 4: Diese Patientin hat sich beide Unterarme tätowieren lassen, Schuppungen zeigten sich in den roten Bereichen.

 
Dermatologie 30. September 2016

Bunt ist gesund? Haut nicht hin!

Unverträglichkeitsreaktionen durch Tätowiermittel sind ein häufiges und vor allem besonderes Problem, weil die auslösenden Substanzen biologisch nicht abbaubar sind und oft im Gewebe verbleiben. Betroffene leiden unter Juckreiz, Schwellungen, Pusteln und Schuppungen. Die Therapie ist schwierig, da meist umfangreiche Exzisionen notwendig sind.

Immer mehr Menschen lassen sich tätowieren, in Österreich trägt schon jeder Vierte ein Tattoo. Zwei deutschen Studien von 2003 und 2006 zufolge waren vor zehn Jahren bereits 8,5 bis 9,0 Prozent der Bundesbürger, also 7 Millionen Deutsche, tätowiert. In den Altersgruppen der 16- bis 29-Jährigen und der 25- bis 34-Jährigen fanden sich in den Untersuchungen mit 23,0 bzw. 30,3 Prozent sogar deutlich höhere Prävalenzen.

Darüber hinaus ist davon auszugehen, dass die Zahl der tätowierten Menschen in den vergangenen 10 Jahren weiter zugenommen hat, zumal die Tattoos heute kein Merkmal von Randgruppen mehr darstellen, sondern alle gesellschaftlichen Schichten erreicht haben.

Tattoos bei Frauen gleich häufig

Die Geschlechtsverteilung, bei der in der Vergangenheit Tätowierungen häufiger bei männlichen als bei weiblichen Personen beobachtet wurden, gilt inzwischen besonders bei jüngeren Menschen in der Altersgruppe der 25- bis 34-Jährigen als ausgeglichen. Zu vergleichbaren Ergebnissen kamen auch epidemiologische Untersuchungen in den USA, Kanada und Australien. Eine Ausnahme stellt hier die Prävalenz der Tätowierungen in den USA dar. Sie betrug 24 Prozent in der Allgemeinbevölkerung und war damit mehr als zweimal so hoch wie in Deutschland und den anderen Ländern. Die Frage, welche Substanzen zum Tätowieren der menschlichen Haut geeignet sind und daher verwendet werden dürfen, ist in vielen Ländern bis heute rechtlich nicht geklärt. Wie notwendig eine gesetzliche Grundlage hierbei ist, zeigt sich einerseits durch kommerziell angebotene Tätowiermittel, die früher häufig Schwermetalle, Kanzerogene oder bekannte Allergene enthielten und möglicherweise bis heute noch enthalten, sowie durch die Praxis von Amateuren, für Tätowierungen Autolacke, Tusche, Zigarettenasche oder Grafitpulver aus Bleistiftminen zu verwenden.

Gesetzliche Regelungen seit 2005

In Deutschland wurden „Mittel zum Tätowieren“ erstmals 2005 einer gesetzlichen Regelung unterzogen, in dem der Gesetzgeber diese Produkte in das Lebensmittel- und Futtermittelgesetzbuch (LFGB) aufnahm. Das LFGB regelt die Herstellung von Lebensmitteln, Bedarfsgegenständen, Futtermitteln und Kosmetika unter dem besonderen Aspekt der Produktionssicherheit.

Tätowiermittelverordnung

Eine weitere Reglementierung erfolgte durch die Tätowiermittelverordnung, die 2009 in Kraft trat. Sie enthält unter anderem Listen verbotener Stoffe, die in der Verordnung Nr. 1223 /2009 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 30.11.2009 über kosmetische Mittel (L 342/59) zusammengestellt sind, des Weiteren eine Aufzählung aromatischer Amine, von denen zahlreiche Verbindungen als kanzerogen gelten und die durch reduktive Abspaltung von Azofarbstoffen entstehen, eine Anlage von weiteren 36 namentlich aufgeführten Farbstoffen sowie p-Phenylendiamin und seine Salze.

Die Tätowiermittelverordnung enthält somit Negativlisten von Farbstoffen und Konservierungsmitteln, deren grundsätzliche Risiken bereits bekannt sind. Soweit einzelne Farbstoffe bestimmte Bedingungen der EU-Richtlinien Nr. 1223 /2009 erfüllen (es darf sich z. B. nicht um Substanzen handeln, die nach ihrer Anwendung abzuspülen sind), gelten sie in Tätowiermitteln als nicht verboten, was umso bemerkenswerter ist, da kosmetische Mittel ihrer Bestimmung nach üblicherweise nicht in die Haut injiziert werden.

Damit verbunden fehlt eine Positivliste mit gesundheitlich unbedenklich einzusetzenden Farbstoffen. In letzter Konsequenz sind die Hersteller oder die Importeure für die Sicherheit ihrer Produkte verantwortlich!

Neben der Aufzählung verbotener Stoffe enthält die Tätowiermittelverordnung Regeln für die Kennzeichnungspflicht der Produkte, wobei die INCI (International Nomenclature of Cosmetics Ingredients)-Bezeichnungen und für Farbstoffe auch die C.I. (Colour Index)-Nummern angegeben werden müssen.

Bis zu drei Tattoos sind üblich

In einer Internetstudie vom Juli 2007 bis zum März 2008 in deutschsprachigen Ländern konnten Klügl et al. die Daten von 3411 tätowierten Personen auswerten, darunter 93 Prozent Teilnehmer aus Deutschland. In der Untersuchung wurde unter anderem nach der Anzahl, der flächenhaften Ausdehnung und der Lokalisation der Tätowierungen gefragt. In der Mehrzahl gaben die Betroffenen 1 bis 3 Tätowierungen und eine Ausdehnung von 100–300 cm2 an; 27,6 Prozent der Personen hatten 4 oder mehr Tätowierungen, und bei 38,9 Prozent betrug die tätowierte Fläche 900 oder mehr cm2. Das am häufigsten verwendete Pigment war Schwarz (50 %), gefolgt von den Farben Rot (14 %) sowie Blau, Grün und Gelb mit 9,6, 9,2 und 8,2 Prozent. Bei der Lokalisation der Tätowierungen konnten geschlechtsspezifische Unterschiede festgestellt werden. Bei den Frauen fanden sich 54,4 Prozent der Tätowierungen am Stamm, 21,9 Prozent an den oberen und 19,4 Prozent an den unteren Extremitäten.

Davon abweichend hatten sich die Männer mit 48,3 Prozent am häufigsten die Arme tätowieren lassen, gefolgt vom Stamm mit 32,2 Prozent und den unteren Extremitäten mit 15,9 Prozent. Somit zeigten sich 41,3 Prozent aller Tätowierungen bei den Frauen und 64,2 Prozent bei den Männern im Bereich der Extremitäten. Einer anderen Studie zufolge finden sich bei den Männern sogar 79 Prozent der Tätowierungen an den Armen. Die mit der Lokalisation an den Extremitäten bevorzugt verbundene Lichtexposition ist möglicherweise für die Pathogenese tätowierungsbedingter Dermatosen von Bedeutung.

Schwermetalle für die Farbe

Tätowiermittel enthalten eine Vielzahl unterschiedlicher Substanzen. Neben den verschiedenen Farbstoffen finden sich Suspensionsmittel, Konservierungsstoffe, Rheologieadditiva und weitere Substanzen, zu denen auch produktionsbedingte Verunreinigungen gezählt werden müssen. Eine Übersicht, welche Inhaltsstoffe insgesamt in Tätowiermitteln enthalten sind, existiert bis heute nicht. Als Farbstoffkomponenten wurden bis vor etwa 20 Jahren hauptsächlich Schwermetallverbindungen verwendet. Dabei erzeugte man rote Farbtöne mit Quecksilbersulfid (Zinnober) oder Cadmiumselenid, grüne durch Chromoxid oder Kupfersalze und gelbe durch Cadmiumsulfid. Schwarze Pigmentierungen wurden aus Eisen- oder Zinkoxid und weiße aus Titanoxid hergestellt.

Noch 2004 konnten in Tätowiermitteln mit Ausnahme des Quecksilbers weiterhin zahlreiche Metalle nachgewiesen werden, gehäuft zu diesem Zeitpunkt auch Silizium, Aluminium und Titan. In einer Untersuchung der Zeitschrift „Test“ aus dem Jahr 2014, bei der 10 Tätowiermittel analysiert wurden, fanden sich dann bis auf Nickel in 3 Produkten keine Metallverbindungen mehr.

Trotz dieser Entwicklung ist die Kenntnis der in den Tätowiermitteln enthaltenen Metallverbindungen auch heute noch von diagnostischer Relevanz. Denn einerseits ist davon auszugehen, dass weiterhin Metallverbindungen in Gebrauch sind, andererseits treten kutane Reaktionen bisweilen erst Jahre oder Jahrzehnte nach der Tätowierung auf.

Azofarbstoffe am gebräuchlichsten

Die heute in kommerziellen Tattoo-Studios angebotenen Produkte enthalten in der Regel synthetische organische Pigmente, hauptsächlich Azofarbstoffe, Phthalocyanine und Chinacridon-Pigmente. Die Azofarbstoffe, mit über 2000 kommerziell hergestellten Farben die größte Gruppe der Farbstoffe, sind weit verbreitet und finden sich in Konsumgütern, Textilien und Lebensmitteln.

Ausgangsstoff der Azofarbstoffe ist unter anderem das aus Erdöl gewonnene Anilin. Chemisch sind Azofarbstoffe durch die Strukturformel R 1–N = N–R 2 gekennzeichnet. Das gemeinsame Strukturmerkmal ist die chromophob wirksame Azogruppe –N = N–. Bei den Resten handelt es sich in der Regel um Derivate des Benzols oder des Naphthalins. Durch die reduktive Spaltung der Azogruppe können kanzerogen wirksame aromatische Amine entstehen, die in Deutschland auch in Tätowiermitteln verboten sind. Azofarbstoffe sind kostengünstig herstellbar, zeichnen sich durch ihre Farbbrillanz aus und sind darüber hinaus sehr farbbeständig.

Metallkomplexfarbstoffe

Die Phthalocyanin-Farbstoffe werden zu den Metallkomplexfarbstoffen gezählt. Ihr chemisches Grundgerüst weist eine porphyrinartige Struktur auf und besteht aus einem 16-gliedrigen aromatischen Ringsystem, das in der Regel ein Schwermetall als komplex gebundenes Zentralatom enthält, beispielsweise Kupfer, Kobalt oder Nickel. Die blauen, grünen oder roten Pigmente der Phthalocyanin-Farbstoffe werden in Textilien, Lacken und Kunststoffen verarbeitet. Einzelne Derivate werden auch zur photodynamischen Therapie eingesetzt. Phthalocyanin-Farbstoffe zeichnen sich durch eine ausgeprägte Säure-, Laugen- und Lichtstabilität aus.

Chinacridon-Farbstoffe wiederum sind chemisch aus 5 sechsgliedrigen Ringen aufgebaut. Bei den Pigmenten handelt es sich hauptsächlich um rote Farbtöne, die in Kunststoffen, Autolacken sowie Drucker- und Künstlerfarben enthalten sind. Aufgrund ihrer elektrophysikalischen Eigenschaften finden sie sich auch in der Halbleitertechnik und in Solarzellen.

Weichmacher und Lokalanästhetika

Neben den Farbstoffen enthalten Tätowiermittel eine Vielzahl weiterer Inhaltsstoffe, z. B. Lösungsmittel, Konservierungsstoffe, Bindemittel, Weichmacher, Lokalanästhetika und produktionsbedingte Verunreinigungen (Tabelle). Darüber hinaus werden vereinzelt auch mehr als zweifelhaft erscheinende Praktiken angewandt, z. B. die Verdünnung der Tätowiermittel mit Mundwasser oder Wodka. Bei vielen Inhaltsstoffen ist deren biologische Langzeitwirkung nicht bekannt. Hierzu zählen in erster Linie Konservierungsstoffe und Nickelverunreinigungen. Andere Inhaltsstoffe wie einzelne polyzyklische aromatische Kohlenwasserstoffe haben eine nachgewiesene kanzerogene Wirkung.

Krusten, Pruritus und Ödeme

In der Studie von Klügl et al. gaben 67,5 % der Befragten lokale Nebenwirkungen unmittelbar nach der Tätowierung an. In der Reihenfolge der Häufigkeit berichteten die Betroffenen über Krusten, Pruritus, Ödeme, Schmerzen, Blutungen, brennende Missempfindungen und Blasen (Abb. 1, 2, 3, 4). Hierfür ursächlich sind Wundheilungsprozesse infolge der Nadelstichverletzungen oder kumulativ toxische Reaktion z. B. nach Verwendung alkoholischer Lösungsmittel. Bei 7 % der Befragten traten nach der Tätowierung allgemeine Symptome wie Müdigkeit, Kopfschmerzen, Übelkeit und Fieber auf. Vereinzelt wurden psychische Probleme angegeben.

Über persistierende Hautprobleme im Bereich der Tätowierung klagten 6 % der Befragten. Neben Narbenbildungen wurden anhaltende oder intermittierend auftretende Schwellungen, Papeln und Juckreiz angegeben. Letztere Symptome sprechen für eine immunologische Reaktion im Sinne einer Unverträglichkeitsreaktion. Die Häufigkeit von 6 % ist dabei überraschend, auch wenn sie mögliche Narbenbildungen mit beinhaltet, da das Auftreten von Unverträglichkeitsreaktionen bei der großen Anzahl tätowierter Menschen erfahrungsgemäß als selten eingeschätzt wird.

Latenzzeit beträgt mitunter Jahre

Die Latenzzeit zwischen der Tätowierung und dem Auftreten erster Symptome einer Unverträglichkeitsreaktion beträgt in der Regel mehrere Wochen oder Monate, in Ausnahmefällen auch Jahre oder Jahrzehnte. Ein plötzlich einsetzender und als quälend empfundener Pruritus gilt als Leitsymptom einer beginnenden Unverträglichkeitsreaktion.

Die klinische Morphologie der Unverträglichkeitsreaktion ist typisch. In der Mehrzahl der Fälle finden sich erythematöse Papeln, Knoten oder flach erhabene Plaques von fester, bisweilen auch teigiger oder weicher Konsistenz. Die Oberfläche ist glatt, selten finden sich fein- bis groblamelläre Schuppen oder umschriebene Lichenifikationen.

Ulzerationen sind selten

In Einzelfällen kann das klinische Bild durch infiltrierte Erytheme, Papulovesikel, Vesikel und Krusten geprägt sein. Als Rarität sind Ulzerationen, Keratosen oder sklerodermiforme Atrophien zu werten. Alle beschriebenen Morphen sind streng auf die auslösenden Farbstoffanteile beschränkt. Eine periläsionale Ausbreitung ist sehr selten. Die meisten Unverträglichkeitsreaktionen werden nach roten Tätowiermittelfarbstoffen beobachtet. Von den Unverträglichkeitsreaktionen differenzialdiagnostisch abzugrenzen sind tätowierungsbedingte Infektionen durch kontaminierte Farbstoffe oder Nadeln. Neben lokal kutanen Infektionen, zu denen z. B. Pyodermien, Erysipele, atypische Mykobakteriosen, Mollusca contagiosa und Verrucae vulgares gezählt werden müssen, wurden auch systemische Infektionen mit HIV und Hepatitis-Viren beschrieben.

Variable Entzündungsmuster

Die histopathologischen Befunde bei Tätowiermittel-Unverträglichkeitsreaktionen sind durch variable Entzündungsmuster gekennzeichnet. Das häufig vorkommende lichenoide Reaktionsmuster zeigt neben einer Akanthose eine vakuoläre Degeneration der Junktionszone und ein bandförmiges lymphozytäres Infiltrat in der oberen und mittleren Dermis. Pigmentablagerungen innerhalb von Makrophagen und extrazellulär vervollständigen das histopathologische Bild. In Einzelfällen lässt sich das lichenoide Reaktionsmuster einer Unverträglichkeitsreaktion histopathologisch nicht von einem Lichen ruber planus (Knötchenflechte) unterscheiden. Darüber hinaus können bei Tätowierungen auch lupus-erythematodes (LE)-ähnliche Befunde entstehen, die als Variante der lichenoiden Reaktion gewertet werden. Ein weiteres ebenfalls häufig zu beobachtendes Entzündungsmuster zeigt sich in Form einer granulomatösen Reaktion. Im Bereich der oberen und mittleren Dermis vereinzelt auch subkutan finden sich sarkoidale Granulome mit einzelnen mehrkernigen Riesenzellen und Pigmenteinlagerungen. In der Umgebung kann ein lymphohistiozytäres Infiltrat nachweisbar sein. Die innerhalb von Tätowierungen auftretenden epitheloidzelligen Granulome können im Sinne eines Köbner-Phänomens Ausdruck einer systemischen Sarkoidose sein, was eine entsprechende Diagnostik notwendig macht.

Pseudolymphomatöses Muster

Als eine dritte Variante der Unverträglichkeitsreaktionen wird ein pseudolymphomatöses Entzündungsmuster beschrieben. Dabei zeigen sich in der Dermis unterschiedlich dichte, diffus oder nodulär aufgebaute lymphozytäre Infiltrate mit einzelnen Makrophagen und eosinophilen Granulozyten. Auch lichenoide Infiltrate in der oberen Dermis mit zum Teil ausgeprägtem Epidermotropismus werden beobachtet, die als lymphozytäre Kontaktekzeme im Einzelfall nicht von einer Mycosis fungoides abzugrenzen sind.

Immunhistochemisch ist das pseudolymphomatöse Muster durch ein B-, T- oder ein gemischtes Bund T-Zell-Infiltrat gekennzeichnet. Die Lymphozytenpopulationen sind polyklonal. Möglicherweise bei nicht ausreichend behandelten Unverträglichkeitsreaktionen können sich in Tätowierungen auch morphea-artige Befunde mit verdickten und verquollenen Kollagenfaserbündeln im Korium ausbilden.

Tätowiermittelmenge nebensächlich

Für die Variabilität der Entzündungsmuster sind die unterschiedlichen chemischen Zusammensetzungen und nicht die Menge der applizierten Tätowiermittel ursächlich. Grundsätzlich können noch Jahre nach der Tätowierung entzündliche Veränderungen einschließlich einer persistierenden Aktivierung der Makrophagen nachgewiesen werden. Diese Befunde widersprechen der Annahme, dass sich inkorporierte Tätowierungsmittel im Gewebe inert verhalten, was besonders bei der pseudolymphomatösen Reaktion von Bedeutung sein könnte.

Allergische Spätreaktion

Die unterschiedlichen Entzündungsmuster lassen vermuten, dass den tätowierungsbedingten Unverträglichkeitsreaktionen kein einheitlicher pathogenetischer Mechanismus zugrunde liegt. In vielen Fällen wird eine allergische Spätreaktion, eine Typ-IV-Reaktion nach Coombs und Gell, vermutet.

Neben den histopathologischen Befunden lichenoider oder auch granulomatöser Entzündungsreaktionen wird das Vorliegen einer allergischen Spättypreaktion durch das Auftreten generalisierter Manifestationen – z. B. im Sinne eines hämatogenen Kontaktekzems – belegt. Der Nachweis einer Sensibilisierung im Epikutantest gelingt in der Regel jedoch nicht. In einer Gruppe von90 Patienten mit tätowierungsbedingten Unverträglichkeitsreaktionen waren die Epikutantestungen mit den verdächtigen Allergenen unauffällig.

Die Autoren der Studie postulierten, dass erst durch eine Haptenisierung der Tätowiermittel in der Dermis, beispielsweise durch Abbauprozesse, ein immunologisch wirksames Antigen entstehen könnte.

Negative Epikutantestungen

Möglicherweise sind die negativen Epikutantestungen auch darauf zurückzuführen, dass die getesteten Allergene, insbesondere die Azofarbstoffe, schlecht wasserlöslich sind und dadurch bedingt nur unzureichend durch die Epidermis penetrieren können. Eine weitere Erklärung für die unauffälligen Epikutantestungen könnte darin bestehen, dass die epidermalen Langerhans-Zellen nicht an der Sensibilisierung beteiligt sind, da die Allergene bei der Tätowierung direkt in die Dermis eingebracht und nur hier den dermalen dendritischen Zellen präsentiert werden. Darüber hinaus kann ein granulomatöses Entzündungsmuster Ausdruck einer nichtallergischen Fremdkörperreaktion oder einer systemischen Sarkoidose sein.

Antigene Stimulation?

Als mögliche pathogenetische Ursache für die Entstehung einer pseudolymphomatösen Entzündungsreaktion wird eine persistierende antigene Stimulation durch die Tätowiermittelinhaltsstoffe vermutet. Der Übergang eines Pseudolymphoms in ein malignes Lymphom ist beobachtet worden. Unabhängig vom jeweils vorliegenden Entzündungsmuster sind die Veränderungen innerhalb der Tätowierungen bei zahlreichen Patienten erst nach intensiver Sonnenbestrahlung beobachtet worden. Diskutiert werden fotoallergische, fototoxische und lokal immunmodulierende Mechanismen, die ihrerseits Einfluss auf die zugrunde liegenden pathogenetischen Reaktionen nehmen könnten. Die Behandlung der tätowierungsbedingten Unverträglichkeitsreaktionen ist problematisch. Die Anwendung topischer Glukokortikoide wird als wirkungslos oder als nur vorübergehend wirksam eingeordnet.

Nach eigenen Erfahrungen führt die Behandlung nur dann zu einer partiellen und vorübergehenden Rückbildung der Befunde, wenn Präparate der Wirkstärke IV verordnet werden. Nach Abbruch der Behandlung gaben unsere Patienten innerhalb weniger Tage einen erneut auftretenden Pruritus an, und auch die ursprüngliche Infiltration der Befunde stellte sich wieder ein. Keine besseren Ergebnisse konnten mit der intraläsionalen Injektion von Glukokortikoiden erreicht werden.

Die Dermabrasio und der Einsatz verschiedener Lasersysteme sind als Therapieoptionen der tätowierungs-bedingten Unverträglichkeitsreaktionen umstritten. Dabei wird die nur unvollständige Materialentfernung als kritisch angesehen. Darüber hinaus sind nach Laserbehandlungen generalisierte Nebenwirkungen beobachtet worden, z. B. in Form einer hämatogenen Kontaktdermatitis oder einer Urtikaria.

Die Mehrzahl der Autoren favorisiert die Exzision des gesamten Tattoos oder der betroffenen Tattooanteile, insbesondere bei Nachweis eines pseudolymphomatösen Entzündungsmusters. Die hierfür als Argument angeführte mögliche Transformation eines Pseudolymphoms in ein malignes Lymphom ist unserer Kenntnis nach allerdings nur einmal beschrieben worden. Darüber hinaus wurde bei einer pseudolymphomatösen Reaktion über eine erfolgreiche Behandlung mit Hydroxy-chloroquin berichtet.

Abschließend bleibt festzustellen, dass spontane Regressionen bei tätowierungsbedingten Unverträglichkeitsreaktionen vorkommen können, auch beim pseudolymphomatösen Entzündungsmuster.

Dr. Gunnar Wagner ist Chefarzt der Klinik für Dermatologie, Allergologie und Phlebologie am Klinikum Bremerhaven-Reinkenheide.

Der Originalbeitrag „Tätowiermittel und ihre Unverträglichkeitsreaktionen“ mit Literaturhinweisen ist erschienen in „Der Hautarzt“ 2016, 67, doi 10.1007/s00105-015-3754-2, © Springer Verlag

Gunnar Wagner

, Ärzte Woche 40/2016

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