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Eine gleichzeitige Sensibilisierung gegenüber Pollen und Milben erhöht das spätere Asthmarisiko nochmals deutlich.
 
Pulmologie 21. April 2015

Was da kreucht und fleucht

Allergo Update 2015: Neues zu häuslichen Allergenen und zur Asthmaprävention.

Beim Kongress Allergo Update 2015 wurden zentrale diagnostische und therapeutische Herausforderungen bei häuslichen Allergenen wie Milben und die Entwicklung von Asthma anhand der aktuellen Studienlage auf den Punkt gebracht. Zudem ergab die Auswertung neuer Geburtskohortenstudien Aufschlussreiches.

Die spezifische Immuntherapie mit Milbenallergenen – sei es mittels Spritzen (SCIT) oder mittels Tabletten (SLIT) – ist derzeit bei Patienten mit Asthma und Rhinitis Gegenstand intensiver klinischer Studien. Mehr und mehr gelingt es dabei, diese Therapieform dem Reich des Schamanentums zu entreißen und auf eine evidenzbasierte Grundlage zu stellen, zeigte sich Prof. Dr. Ulrich Wahn, Direktor der Klinik für Pädiatrie mit Schwerpunkt Immunologie der Charité Berlin, optimistisch.

In mehreren Studien sei es bereits gelungen, mittels klinisch brauchbarer Endpunkte, wie etwa anhand klinischer Symptome, Kortisonbedarf oder der Zeit bis zur ersten Asthmaexazerbation, einen Wirksamkeitsnachweis zu führen – jedoch vielfach nur von überschaubarem Ausmaß, so Wahn. Als erfreulich wertete der Berliner Pädiater die Tatsache, dass in manchen dieser Studien zumindest „andeutungsweise“ eine Dosis-Wirkungs-Beziehung im Hinblick auf die eingesetzte Allergendosis erkennbar wird. Offen ist derzeit noch die Frage nach der optimalen Dauer einer Immuntherapie. Aktuelle Daten einer Studie bei hausstaubmilben-allergischen kindlichen Asthmatikern weisen nun darauf hin, dass es offenbar Sinn macht, nach drei Jahren zunächst einen Stopp einzulegen.

Morgendliche Nasenblockade diagnostisch wegweisend

Grundsätzlich ist die Diagnose einer Milben-Rhinitis deutlich schwieriger als die einer Pollen-Rhinitis. Führendes klinisches Symptom einer Milben-Rhinitis ist eine morgendliche Nasenblockade mehr noch als Juckreiz und Rhinorrhö. Etwa jeder dritte Heuschnupfenpatient hat zugleich auch eine Milben-Rhinitis. Eine gleichzeitige Sensibilisierung gegenüber Pollen und Milben erhöht das spätere Asthmarisiko nochmals deutlich – auch dies ein Grund dafür, dass Milben künftig eine größere Aufmerksamkeit erfahren dürften.

Kein Aktionismus bei klinisch stummer Sensibilisierung

Klinische Symptome im Sinne von Rhinitis oder Nasenblockade in Kombination mit einem positiven Prick-Test oder einem entsprechenden serologischen Befund sind, nach Angaben von Prof. Dr. Karl-Christian Bergmann zufolge, allein noch kein hinreichender Grund, Patienten einer Immuntherapie zuzuführen. „Versuchen Sie sich zu vergewissern, dass die Symptome tatsächlich auch durch Milbenallergene ausgelöst werden, nach Möglichkeit durch einen konjunktivalen oder nasalen Provokationstest. Denn bei der Milbe ist nur etwa jeder dritte Erwachsene mit Symptomen und positivem Hauttest auch wirklich durch das Allergen krank.“ Bei der Mehrzahl der gegen Milben sensibilisierten Patienten habe man es mit einer Triefnase im Sinne einer Rhinitis vasomotorica zu tun. Es handele sich in diesen Fällen um eine klinisch stumme Sensibilisierung, der man weder durch Matratzenbezüge („encasing“) noch durch eine Immuntherapie begegnen könne.

Rekombinanter Peptidcocktail gegen Katzenallergie

Ein, entsprechend bestimmter Peptid-Sequenzen des Katzenallergens „Major allergen I polypeptide chain 1“ (kurz FdI oder Fel d 1-A) nachempfundener, gentechnisch hergestellter „Peptidcocktail“ könnte eine gegen Katzenallergie eingesetzte Immuntherapie deutlich sicherer machen, als sie es heute ist. Tatsächlich sind bei berichteten Todesfällen in Zusammenhang mit Immuntherapien in den meisten Fällen tierische Allergene im Spiel, berichtete Wahn und riet beim Einsatz von Tierallergenen zu größter Vorsicht.

Mit dem Katzenallergen FdI nachempfundenen Peptidcocktail lassen sich offenbar die gewünschten Effekte auf regulatorische T-Zell-Populationen mit nachfolgender Produktion bestimmter Immunglobuline erreichen. In ersten klinischen Testungen fand sich ein persistierender Behandlungseffekt ein Jahr nach Desensibilisierung mit FdI-Antigen-Peptiden. Sollten sich diese Befunde in ausstehenden Phase-III-Studien bestätigen, wäre womöglich die Lösung eines Dilemmas gelungen: Die Entwicklung einer sowohl wirksamen als auch verträglichen Immuntherapie bei Katzenallergie.

Sieh Dir mal die Wanze an ...

Bei nächtlichen Insektenstichen am Körper und/oder im Bereich des Augenoberlids ist es auch in Österreich sinnvoll, gegebenenfalls über einen möglichen Wanzenstich nachzudenken. Dies gilt spätestens im Falle eines ipsilateralen Lidödems, dem für Wanzen charakteristischen „Augenlidzeichen“.

Aktuelle epidemiologische Daten lassen in Deutschland eine zwar nicht dramatische, jedoch deutliche Zunahme der durch Bettwanzen ausgelösten Problematik erkennen. In Zeiten ungebremster Reiseaktivitäten kann bereits ein einziger blinder Passagier (4–6 mm langes befruchtetes Wanzenweibchen mit bis zu 150 Eiern an Bord) die heimische Nachtruhe später empfindlich stören. Wanzenstiche sind nach Angaben von Prof. Dr. Randolf Brehler, Oberarzt an der Klinik und Poliklinik für Hautkrankheiten des Universitätsklinikums Münster, primär schmerzlos, nach sieben bis zehn Tagen kann es zu verzögerten Hautreaktionen kommen. Mögliche Folgen sind Anämie und allergische Reaktionen. Patienten mit ipsilateralem Lidödem (oder deren Eltern) ist ein kritischer Blick unter die Bettdecke dringend anzuraten.

Geburtskohortenstudien: Abschied von Vorurteilen

Zuerst die Neurodermitis, später dann noch Asthma und allergische Rhinitis: In den Köpfen pädiatrischer Pneumologen ist die Vorstellung von einem „allergischen Marsch“ als nahezu regelhaft drohendem Verlauf eines atopischen Krankheitsgeschehens weit verbreitet – aber möglicherweise falsch.

Der Epidemiologie Prof. Dr. Thomas Keil vom Institut für Sozialmedizin, Epidemiologie und Gesundheitsökonomie, Charité – Universitätsmedizin Berlin, stellte in Wuppertal aktuelle Analysen zweier britischer Geburtskohortenstudien vor, wonach der typische allergische Marsch eher selten ist. In den beiden Kohortenstudien ALSPAC (Avon Longitudinal Study of Parents and Children) und MAAS (Manchester Asthma and Allergy Study) wurden Daten von insgesamt 9.801 Kindern bis zum Alter von elf Jahren zusammengetragen.

Dies geschah primär zu dem Zweck, prospektiv den Verlauf von atopischer Dermatitis, Asthma und allergischer Rhinitis zu erfassen. Dabei zeigte sich: In der überwiegenden Mehrzahl der Fälle blieben die genannten Erkrankungen singuläre Ereignisse. „Aus Kleinkindern mit atopischer Dermatitis werden nicht automatisch Schulkinder mit Asthma“, so Keils Studienfazit. „Eher wenige allergische Kinder in Großbritannien durchlaufen den typischen allergischen Marsch“, der mithin offenbar gar nicht so typisch ist.

Impfungen beugen Asthma vor

Die Hoffnung, aus sauber geführten Geburtskohortenstudien im Idealfall präventive Strategien ableiten zu können, hat sich nach aktuellen Analysen aus dem Datenpool der deutschen MAS (Multicentre Allergy Study)-Kohorte partiell erfüllt – zumindest für die Subgruppe der am schwersten betroffenen Patienten (Allergische Rhinitis plus Asthma). Impfungen gegen Masern, Mumps, Röteln (MMR) und Tuberkulose (BCG) haben demnach ebenso präventives Potenzial wie der Besuch einer Kindertagesstätte mit Beginn zwischen dem 18. und 36. Lebensmonat.

Als präventiv erwies sich auch das Schlafen auf einem Tierfell im Säuglingsalter – ein Befund, der Angaben Keils zufolge auch in anderen unabhängigen Untersuchungen konsistent erhoben werden konnte. Die zugrunde liegenden Mechanismen bleiben spekulativ. In jedem Falle sollte der Einfluss des Alters bei Kindergarten-Beginn und des Schlafens auf Tierfellen (welche Felle?) zur Reduktion des Asthmarisikos in neuen Geburtskohorten genauer unter die Lupe genommen werden, empfahl der Berliner Epidemiologe.

Keine Empfehlung zu Haustierbesitz

Empfehlungen von der Art, durch den Verzicht auf Haustiere (beispielsweise Katze oder Hund) das Asthmarisiko primärpräventiv zu senken, sind nach aktueller Daten haltlos. Ganz im Gegenteil erbrachte eine Metaanalyse basierend auf den Daten von elf europäischen Geburtskohortenstudien sogar Hinweise auf ein präventives Potenzial von Hunden. Da die Unterschiede jedoch nicht statistisch signifikant waren, sollten konkrete Empfehlungen unterbleiben. Vertretbar ist immerhin folgende Schlussfolgerung Keils: „Haustierbesitz in den ersten beiden Lebensjahren hat keinen Einfluss auf das Asthmarisiko bis zum zehnten Lebensjahr.“

Protektive Stilleffekte verschwinden mit der Zeit

Ergebnissen einer aktuellen Metaanalyse zufolge ist auch Stillen mit einem reduzierten Risiko für die Entstehung von Asthma/Giemen assoziiert. Besonders ausgeprägt war der schützende Effekt des Stillens bis zum vollendeten zweiten Lebensjahr. Danach verschwindet der Effekt zunehmend. Etwas überraschend war längeres Stillen nach den Worten Keils in einigen Geburtskohorten mit einem erhöhten Auftreten von Allergien assoziiert.

 

Literatur:

1. Arroabarren E et al. Pediatr Allergy Immunol 2015; 26: 34–41

2. Worm M et al. Expert Opinion Investig Drugs 2013; 22: 1347–57

3. Patel D et al. JACI 2013; 131: 103–9

4. Quach KA et al. Pediatr Dermatol 2014; 31: 353–5

5. Kuhn C et al. Bundesgesundheitsbl 2014; 57: 524-30

6. Belgrave DC et al. PLoS Med 2014; 11: e1001748

7. Grabenhenrich L et al., im Peer Review

8. Tischer C et al., im Peer Review

9. Lodrup Carlsen KC et al. PLoS One 2012; 7: e43214

10. Dogaru CM et al. Am J Epidemiology 2014; 179: 1153–67

springermedizin.de, Ärzte Woche 17/2015

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