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OEGP 2011 19. Oktober 2011

Alter schützt vor Allergien nicht

Asthma bronchiale und atopische Erkrankungen des alten Menschen.

Allergien und Asthma bronchiale werden üblicherweise mit Erkrankungen des Kindes- oder Jugendalters assoziiert. Weitgehend unbekannt ist, dass auch ältere Menschen an Allergien leiden oder sogar erst im Alter zu Allergikern werden können.

 

Im Floridsdorfer Allergieambulatorium stieg die Anzahl der über 65-jährigen Patienten mit allergischer Sensibilisierung im Zeitraum von 1997 bis 2007 stetig von 1,7 Prozent auf 3,5 Prozent. Die Sensibilisierungsmuster bei den sieben- bis 64-jährigen Atopikern (n=12.684) und den Senioren (n=370) sind ident, allerdings sind die Sensibilisierungsraten prozentuell geringer (siehe Abbildung). Bei den Zuweisungsdiagnosen dominiert die Rhinokonjunktivitis mit fast 60 Prozent, gefolgt von Urticaria/Angioödem mit 29 Prozent und Dyspnoe mit 26 Prozent.

Die Literaturangaben über die Häufigkeit von allergischer Rhinitis bei Patienten über 60/65 Jahren zeigt eine breite Streuung von unter vier Prozent bis weit über 20 Prozent. Mehrere Untersuchungen berichten über steigende Sensibilisierungen mit den Lebensjahren. Eine grönländische Studie spricht über eine Zunahme der sensibilisierten Personen über 50 Jahren von zehn Prozent auf 19 Prozent innerhalb von elf Jahren.

Bei älteren Patienten stellt sich grundsätzlich die Frage, ob ein alter Mensch überhaupt noch eine Typ-1 Allergie entwickeln kann. Bei der Beantwortung dieser Frage spielt die Ragweedallergie eine zentrale Rolle. Da es die Pflanzenart Ragweed früher in Österreich nicht gegeben hat, handelt es sich um Neusensibilisierungen. Bei der Betrachtung des Sensibilisierungsmusters der Senioren zeigt sich tendenziell eine Zunahme der Ragweedallergie in Österreich, was de facto für Neusensibilisierungen sprechen würde. Dieser Trend konnte auch in rezenten italienischen Untersuchungen für Ragweed nachgewiesen werden.

Rhinitis und Asthma bronchiale:

Wie erwähnt, ist die allergische Rhinitis auch bei Senioren häufig. Laut einer amerikanischen Untersuchung aus dem Jahr 2009 leiden zwischen 3,6 und 6,8 Prozent der Bevölkerung im Alter von über 65 Jahren an Asthma bronchiale. Beunruhigend ist die Schätzung des Autors, dass in den kommenden 20 Jahren mit einer Zunahme von alten Asthmatikern um fast 80 Prozent zu rechnen ist. Des weiteren wird gezeigt, dass die Sterblichkeit an Asthma bei Senioren über 65 Jahren gegenüber 35- bis 65-Jährigen um das Vierfache erhöht ist. Erschwerend kommt hinzu, dass sich Asthma bei älteren Menschen anders präsentiert und die Atemnot weit weniger empfunden wird als bei jungen Menschen.

Das reduzierte Empfinden der Atemnot führt einerseits dazu, dass Senioren mit Asthma bronchiale später zum Arzt gehen, andererseits erschweren die Komorbiditäten die Diagnostik. Das ist der Grund, warum Asthma im Alter unterdiagnostiziert und somit auch untertherapiert wird. Daraus erklärt sich auch teilweise die erhöhte Mortalität.

 

Die Charakteristika von Asthma bronchiale bei Senioren sind

  • verminderte Lungencompliance, elastic recoil, Atemmuskelkraft
  • weiter vorangeschrittene, irreversible Erkrankung
  • mögliche Koexistenz von Asthma und COPD
  • weniger allergische Auslöser
  • vermindertes Empfinden von Atemnot und Bronchokonstriktion
  • Kompensation durch physische Passivität
  • erhöhte Morbidität und Mortalität.

 

Derzeit werden zumindest zwei Phänotypen von Asthma bronchiale bei alten Menschen beschrieben. Einerseits LSA, long standing asthma, ein Phänotyp, der zumeist allergische Asthmatiker beschreibt, deren Asthma in der Jugend begonnen hat. Andererseits wird LOA, late onset asthma, beschrieben, das ab dem 65. Lebensjahr beginnt. Ein ganz essenzieller Punkt ist die Koexistenz von Asthma bronchiale und COPD, womit die Differenzialdiagnose nochmals schwieriger wird. Auch haben ältere Asthmatiker eine mitunter langjährige Raucheranamnese. Bei Asthma im Alter dominiert die neutrophile Entzündung, der Typus entspricht zumeist dem schweren Asthma. Der wesentlichste Unterschied zwischen juvenilen und älteren Asthmatikern ist allerdings das Auftreten von Komorbiditäten wie Herzinsuffizienz, Osteoporose mit Wirbelkörpereinbrüchen, Skoliose, vermehrtes Auftreten von gastroösophagealem Reflux, Schlafapnoesyndrom oder Adipositas.

Begleiterkrankungen

Naturgemäß leidet ein alter Mensch zumindest an einer Komorbidität, wie etwa einer Herzinsuffizienz, die an sich mit Dyspnoe einhergehen kann. Andererseits können Komorbiditäten wie etwa gastroösophagealer Reflux zu einer Aggravierung des Asthmas führen. Somit ist eine gute Asthmakontrolle bei alten Menschen nur dann möglich, wenn alle Komorbiditäten erkannt und optimal behandelt werden.

Differentialdiagnostisch ist bei Dyspnoe die Abgrenzung von COPD und Herzerkrankungen zu beachten und im Einzelfall, etwa bei reversibler COPD, nicht ganz einfach. Daher ist auch bei alten Menschen der Allergietest unumgänglich. Bei Senioren mit schwerem allergischem Asthma bronchiale liegen zumeist Sensibilisierungen auf perenniale Allergene wie Katze, Hausstaubmilbe oder Küchenschabe vor.

Osteoporose und Kyphoskoliose sind nicht nur ein volksgesundheitliches Problem, sondern haben auch einen signifikanten Einfluss auf die Lungenfunktion. So ist bekannt, dass eine Abnahme der Körpergröße um zehn Zentimeter mit einem Vitalkapazitätsverlust von 700 ml einhergeht. Als praktischen Parameter kann man auch das Verhältnis von Armspanne zu Körpergröße (armspan – height ratio) verwenden. Bei gesunden Frauen liegt die Ratio bei 1,01 und bei Männern bei 1,03. Je höher dieser Wert ansteigt, desto schlechter ist die Lungenfunktion (bezogen auf FEV1 beziehungsweise FVC) und desto ausgeprägter ist die Kyphoskoliose. Diese Daten unterstreichen die Wichtigkeit einer effizienten Osteoporosediagnostik, -therapie und -prophylaxe bei Asthmatikern als auch bei COPD-Patienten.

Schlafapnoesyndrom: OSAS findet sich laut Literatur bei 13 bis 28 Prozent der älteren Männer und bei vier bis 20 Prozent der älteren Frauen. Dafür sind vor allem anatomische Veränderungen der oberen Atemwege verantwortlich. Dazu zählen neben der Verlängerung der Atemwege im Pharynx auch die erhöhte Fettablagerung in den oberen Atemwegen.

Das Schlafapnoesyndrom ist mit Adipositas und schwerem Asthma, welches für Senioren typisch ist, assoziiert. Da ein Schlafapnoesyndrom eine chronische Inflammation der oberen und unteren Atemwege induziert, verschlechtert es das Asthma. Die Therapie mittels CPAP führt zwar zu Abnahme der nächtlichen Asthmasymptomatik, allerdings wird die Wirkung auf die Inflammationskontrolle und die Abnahme der bronchialen Hyperreaktivität kontroversiell diskutiert.

Adipositas: Ältere Menschen leiden häufig an Fettleibigkeit. Adipositas ist ein bekannter Risikofaktor für die Entwicklung von Asthma bronchiale und kardiovaskulären Erkrankungen. Interessanterweise ist ein Body Mass Index (BMI) von > 29 als protektiver Faktor für Asthmatiker zu sehen, Untergewicht (BMI < 22) ist mit erhöhter Mortalität assoziiert.

Hormone und Asthma

Auch eine postmenopausale Hormontherapie kann Einfluss auf die Entwicklung von Asthma bronchiale haben. So zeigte eine Untersuchung über Hormonersatztherapien aus dem Jahre 2004, dass sowohl eine Progesteron/Östrogentherapie als auch eine alleinige Östrogentherapie zu einem erhöhten Asthmarisiko führen kann. Im Gegensatz dazu konnte in einer französischen Studie an 57.664 Frauen im Alter von 60 bis 85 zwar eine erhöhte Asthmarate bei Patientinnen unter Östrogentherapie, nicht aber unter Progesteron/Östrogenkombinationstherapie gefunden werden. Nichtraucherinnen und Atopikerinnen waren mehr gefährdet.

Therapieansätze für allergische Rhinitis und Asthma bronchiale

Auch bei Senioren beginnt die Asthmakontrolle an der Nase. Antihistaminika dürfen in der Therapie der allergischen Rhinitis nicht fehlen, bei Senioren empfehlen sich topische Präparate. Sedierende Antihistaminika der ersten Generation sollten nicht verwendet werden, da Nebenwirkungen wie Ängstlichkeit, Verwirrtheit, Harnretention oder Sedierung zu erwarten wären. Weiters empfehlen sich topische Steroide als Therapie der ersten Wahl. Unter normalen therapeutischen Dosen ist eine gute Wirksamkeit ohne Nebenwirkungen zu erwarten. Allerdings kann die langfristige, hochdosierte Applikation von inhalativen und/oder topischen Steroiden zu erhöhtem Augendruck und/oder Katarakt führen.

Die Therapie des Asthma bronchiale richtet sich auch im Alter nach den GINA-Guidelines und unterscheidet sich formal nicht wesentlich von der jüngerer Asthmatiker. Es ist aber erhöhtes Augenmerk auf die korrekte Inhalationstechnik zu richten, denn die Inhalationstherapie steht und fällt mit der Technik. Nach Wieshammer inhalieren bis zu 40 Prozent der über 60-Jährigen falsch, die über 80-Jährigen sogar bis 70 Prozent. Leider betrifft das vor allem die Patienten mit schwerem Asthma, und gerade diese Asthmaform dominiert im Alter. Somit ist eine wiederkehrende Inhalationsschulung unumgänglich. Bei 65-Jährigen lässt sich die Rate der Inhalationsfehler von 80 Prozent auf unter 40 Prozent senken.

Bei älteren Asthmatikern mit Beta-2-mimetika assoziierten Nebenwirkungen (z. B. Tachykardien) empfehlen sich Anticholinergika, welche den Beta-2-mimetika ebenbürtig sind. Bei schwerem Asthma wurde kürzlich über die erfolgreiche Therapie mit Tiotropium berichtet. Dieser Therapieansatz erscheint sinnvoll, da Asthma bei älteren Patienten einige Charakteristika der COPD, wie etwa die cholinerge Triggerung und die neutrophile Inflammation, teilt. Eine weitere Indikation besteht bei koexistierender COPD.

Auch Leukotrienantagonisten haben ihren Platz in der Therapie, wenn auch keine Daten über Montelukast verfügbar sind. Die Gabe von Zafirlukast verbesserte die Symptomatik und den morgendlichen Peakflows. Pranlukast zeigte die gleiche Effektivität wie Fluticason. Allerdings liegt die Indikation für Leukotrienantagonisten eher bei jungen Patienten und Asthma mit eosinophiler Inflammation.

Spezifische Immuntherapie bei Senioren

Die spezifische Immuntherapie wurde früher für Patienten jenseits der 50 Jahre nicht empfohlen, wenn auch Untersuchungen eine gute Wirksamkeit zeigen konnten. Nach den neuen Richtlinien der ÖGAI/DGAKI/SGAI kann man nach Ermessen auch bei älteren Menschen eine Immuntherapie durchführen.

Sollte ein Patient keine subkutane Immuntherapie wollen, der immer der Vorzug gegeben werden sollte, so wäre auch eine sublinguale Immuntherapie (Hochdosis-SLIT) möglich.

Bei sublingualen Regimen muss sichergestellt werden, dass der Patient mit der Handhabung der Therapieapplikation zurechtkommt. Bei Patienten jeden Lebensalters mit schweren anaphylaktischen Reaktionen nach Insektenstichen (Müller Grad 3 und 4) besteht die Indikation zur spezifischen Immuntherapie. Gerade hier ist die Therapie bei alten Menschen besonders wichtig, da die häufigsten Todesfälle bei 60- bis 70-Jährigen auftreten. Ursächlich sind hier sicherlich die kardialen und pulmonalen Komorbiditäten.

Zusammenfassung

Allergien, Neusensibilisierungen und Asthma bronchiale kommen auch bei Senioren vor. Bei Asthma bronchiale ist mit einer erhöhten Mortalität zu rechnen. Asthma bronchiale ist bei alten Menschen nach wie vor unterdiagnostiziert und somit untertherapiert. Neben der Behandlung der Komorbiditäten ist insbesondere auf die korrekte Inhalationstechnik der Asthmamedikation zu achten. Die richtige Inhalation wird für alte Menschen mit jedem Lebensjahr schwieriger und somit das Erreichen der Asthmakontrolle.

 

Doz. Dr Felix Wantke ist am Floridsdorfer Allergieambulatorium, Wien, tätig.

 

Von F. Wantke , Ärzte Woche 42 /2011

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