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Foto: photos.com / Ärzte-Woche-Montage
Nicht jedes Giemen, das der Arzt bei einer Untersuchung wahrnimmt, ist tatsächlich Asthma. Die Differenzialdiagnose ist aber vor allem bei älteren Patienten wegen möglicher Komorbiditäten nicht immer leicht.
 
Pulmologie 5. Mai 2010

Asthma oder COPD?

Die Frage ist bei Patienten um das 50. Lebensjahr oft schwer zu beantworten.

Bei älteren Patienten wird die Diagnose Asthma oft nicht gestellt oder übersehen, obwohl prinzipiell Menschen jeden Alters neu an einem Asthma erkranken können. Allerdings nimmt die Wahrscheinlichkeit der Erstdiagnose Asthma mit zunehmendem Alter ab, während die Wahrscheinlichkeit von Lungenschäden durch Rauchen oder Exposition gegenüber anderen inhalierbaren Umweltschadstoffen zunimmt.

Früher war es einfach: Wer als Kind an Atemnot litt, hatte Asthma. Wer im mittleren Lebensalter diese Symptome entwickelte, hatte das, was heute COPD genannt wird oder höchstens noch intrinsisches Asthma. Unterscheiden ließen sich die Krankheiten mit Sicherheit dadurch, dass die Reversibilität der Obstruktion nach Inhalation eines kurzwirksamen Betamimetikums bei Asthma gegeben war, bei COPD aber nicht.

Zwar ist immer noch bei frühem Einsetzen der Atembeschwerden ein Asthma wahrscheinlicher, aber Asthma kann in jedem Lebensalter neu auftreten und die UPLIFT-Studie wies nach, dass bei richtiger Durchführung des Reversibilitätstests auch gut 20 Prozent der COPD-Patienten eine Reversibilität von über 200 ml oder 20 Prozent zeigen.

„Not all that wheezes is asthma“, warnt Prof. Dr. Gerhard Schultze-Werninghaus, Zentrum Innere Medizin, Medizinische Klinik III der Ruhr-Universität Bochum in seinem Vortrag bei der 51. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Pulmologie. Zwar zeigen Arbeiten wie jene von Stock einen Anstieg der Asthma-Prävalenz ab dem 60. Lebensjahr, doch Schultze-Werninghaus fragt sich und das Publikum, ob denn all diese Fälle tatsächlich Asthma sind bzw. welche Rolle Komorbiditäten spielen.

So ist etwa bekannt, dass intrinsisches Asthma häufig bei perimenopausalen Frauen auftritt und Studien fanden auch Zusammenhänge zwischen den hormonellen Veränderungen und der Asthmahäufigkeit – allerdings sind die Details der Zusammenhänge ungeklärt. Übergewicht ist ein anderer Risikofaktor für neues Asthma bei Erwachsenen, vor allem bei einem Body-Mass-Index über 30. Allerdings ist Obesitas ein Risikofaktor für zahlreiche Krankheiten, darunter nicht wenige, die bei Asthma differentzaldiagnostisch zu beachten sind, etwa kardiovaskuläre Erkrankungen (siehe Kasten). Auch Schlafapnoe korreliert in hohem Ausmaß mit Asthma, wobei nicht geklärt ist, ob Asthma die OSAS begünstigt oder umgekehrt. Ähnliches gilt für die Refluxkrankheit. Der Versuch, Asthma mit PPIs günstig zu beeinflussen, ist nur erfolgreich, wenn die Asthmatiker gleichzeitig auch an einer GERD leiden.

Ein unklares Bild

Die wichtigste Differenzialdiagnose bei Verdacht auf Asthma beim älteren Patienten ist sicherlich COPD. Die Unterscheidung ist, wie Prof. Dr. Adrian Gillissen, Zentrum für Pneumologie, St.-Georgs-Klinikum, Leipzig, in seinem Vortrag erklärt, allerdings aufgrund der eingangs erwähnten Erkenntnis, dass auch COPD-Patienten eine Reversibilität der Obstruktion unter Betamimetika zeigen, schwieriger geworden. Dazu zeigen umgekehrt über lange Zeit schlecht therapierte Asthmatiker eine reduzierte Reversibilität, ein schlechteres Therapieansprechen auf Glukokortikosteroide, häufige Exazerbationen, nicht zuletzt im Zusammenhang mit Atemwegsinfekten und eine fehlende bronchiale Hyperreagibilität. Bei diesen schweren und/oder schlecht therapierten Asthmatikern ist die Wahrscheinlichkeit von COPD und Emphysem gegenüber gut eingestellten Asthma-Patienten deutlich erhöht. Es besteht also ein Überlappungsbereich. Experten schätzen, dass etwa zehn Prozent der Asthmatiker auch COPD haben und umgekehrt zehn Prozent der COPD-Patienten einen asthmatischen Anteil. „Die Datenlage ist diesbezüglich schlecht“, erklärt Gillissen. Jedenfalls sind etwa 30 Prozent der an Asthma Erkrankten Raucher und damit mit zunehmendem Alter für eine COPD prädisponiert. Auch die Zytologie hilft nur wenig, zumindest bezüglich der neutrophilen Granulozyten. Deren Werte sind bei beiden Krankheiten deutlich erhöht. Eine ausgeprägte Eosinophilie weist natürlich auf Asthma hin, wobei nicht zu vergessen ist, dass die Zahl der Eosinophilen bei intrinsischem Asthma durchschnittlich auf noch höhere Werte steigt als bei allergischem Asthma.

Fragen hilft

Als Tipp zur Unterscheidung in der Praxis empfiehlt Gillissen den Fragebogen von Beeh. Grundsätzlich weisen Atopie und trockener Husten eher auf Asthma hin, je höher das Lebensalter bei Krankheitsbeginn, je mehr Packyears bei Rauchern und je produktiver der Husten, desto eher handelt es sich um COPD. Wichtig ist auch eine ausführliche Anamnese, die auf (vergessenes) Asthma in der Kindheit hindeuten kann.

Schultze-Werninghaus empfiehlt im Zweifelsfall einen Therapieversuch mit inhalativen Steroiden über 14 Tage mit 30 mg/d. Gillissen empfiehlt bezüglich der Therapie bei Asthmatikern mit COPD-Anteil auch Anticholinergika einzusetzen und umgekehrt bei COPD-Patienten mit Asthma-Anteilen zusätzlich inhalative Kortikosteroide zu verwenden.

Die 12 wichtigsten Differenzialdiagnosen bei Asthma

Besondere Asthmaformen – COPD/Emphysem
Kardiale Erkankungen
Pulmonalarterielle Hypertonie
GERD
Bronchiektasen
Bronchustumor
Vocal Cord dysfunction (VCD)
Funktionelle Atembeschwerden/Hyperventilationssyndrom
Mukoviszidose
Interstitielle Lungenerkrankungen einschließlich Lungenbeteiligung systemischer Erkrankungen
OSAS/Hypopnoe
Obesitas-Hypoventilationssyndrom
 

nach Schultze-Werninghaus

Von Livia Rohrmoser, Ärzte Woche 18 /2010

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